Ejercicio Físico y Suelo Pélvico en la Mujer: función, prevención y tratamiento. Parte II

Esta es la segunda entrada correspondiente al resumen de la 2ª Conferencia del curso “Ejercicio Físico y Suelo Pélvico en la Mujer: función, prevención y tratamiento”, organizado por el IICEFS (Instituto Internacional de Ciencias del Ejercicio Físico y la Salud), e impartido por el Dr. Antonio Meldaña Sánchez (PT, PhD). http://iicefs.org/blog/capacitacion/ejercicio-fisico-cuidado-suelo-pelvico-mujer-t-U5b1e1c1e54d4c

Primeramente, y en palabras del propio doctor, resaltar que, a nivel funcional, la musculatura del suelo pélvico manifiesta una relación directa con el funcionamiento del músculo diagrama torácico, parte superior de la cavidad abdominal. Tanto en inspiración como en expiración el músculo tiene un movimiento acorde con el del diafragma torácico. En una inspiración el suelo pélvico aumenta su actividad electromiográfica, es decir, se contrae —el diafragma baja—. En una expiración normal, ocurre lo contrario, el músculo del SP se relaja. No así en una expiración forzada, puesto que ello supone una activación de la musculatura de la pared abdominal. Y la reacción del SP ante este hecho, a un aumento de la presión de la musculatura abdominal, vuelve a ser la de contracción.
Los aumentos de presión abdominal son fisiológicos —es necesaria y normal—. Supone unas fuerzas que empuja las vísceras de la pelvis menor hacia abajo —caudal— (en la mujer hacia el hiato urogenital), y la musculatura del elevador del ano, en su papel de estabilizador, se contrae antes y durante de estos aumentos de presión abdominal — o debería hacerlo— de manera suficiente para dar estabilidad a la zona.

Si bien el Ejercicio Físico moderado y controlado tiene una eficacia demostrada, mejorando e incluso eliminando la sintomatología de ciertas disfunciones, saber abordar la prevención y tratamiento del suelo pélvico en la mujer es crucial para obtener los mejores resultados.
Y no, no todas las mujeres pueden hacer cualquier tipo de ejercicio!
El ejercicio físico extenuante incrementa el riesgo de IU (Incontinencia Urinaria) durante la actividad física. En atletas de élite hay más altos niveles de IU que en la población normal. El % de mujeres que sufren de IU en el deporte de alta competición es muy elevada.
El % de IU que realizan actividades más moderadas —no de alta competición—, en general, es menor que el grupo control, es decir, que en mujeres que no tienen síntomas.
El ejercicio físico puede tener un efecto positivo o negativo en el suelo pélvico de cada mujer, probablemente en función de la intensidad y frecuencia con la que es solicitado durante el ejercicio físico de impacto. Si la carga de trabajo supera la capacidad del sistema, el riesgo aumenta. Curiosamente, aunque los aumentos de PA (Presión Abdominal) tengan respuestas reflejas fisiológicas, si no hay supervisión, y si esta supera la capacidad antes mencionada, se torna peligrosa. Pero, de manera contraria, si se abusa de ejercicios y/o métodos donde se trata de inhibir esa PA, puede que sea seguro, pero ni es fisiológico, y mucho menos funcional y eficaz.
Tristemente, la mayoría de mujeres que hacen pilotes o que hacen GAH (Gimnasia Abdominal Hipopresiva), probablemente no se han sometido a una evaluación correcta para saber en qué grupo o punto de la cadena de ejercicios deberían estar.

En primer lugar —en las primeras fases sobre todo—, el ejercicio físico deberá estar supervisado y controlado por un especialista del mismo. Pero es el médico especialista quien determinará —diagnóstico— si existe daño estructural o un problema orgánico. El fisioterapeuta competente para ello, valorará si existe una disfunción y se encargará del tratamiento específico supervisado. Para ello se realizará una exploración física endocavitaria para valorar todas las estructuras: diafragma, abdominales, suelo pélvico, etc., y determinar si existe una disfunción mediante electromiografía (EMG), manometría y dinamometría. Lo mínimo e imprescindible a usar debería ser:

• ECOGRAFÍA FUNCIONAL TRANSABDOMINAL (Pared abdominal, pelvis menor).

• ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL (Movimiento de las vísceras de la pelvis menor, esfínteres, etc.).

Tal y como se recoge en este estudio de Dietz HP, et al., publicado ya en el 2001 en la prestigiosa Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct., “The use of perineal ultrasound to quantify levator activity and teach pelvic floor muscle exercises. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11451004, lo que se pretende es valorar en tiempo real respuestas funcionales del organismo en las AVD y durante las técnicas de tratamiento, a saber:

• Sinergias musculares. 
• Preprogramaciones / Reflejos del sistema de continencia 
• Desplazamientos viscerales 
• Áreas, distancias. 
• Tratamiento / BIOFEEDBACK IMAGEN. 
• Tratamiento / VALORAR TÉCNICAS. 

Con todo ello, efectivamente, se podrá determinar, de manera más rigurosa, si se necesita tratamiento específico, o no. Puesto que NO todas las mujeres que tienen disfunciones del suelo pélvico pueden entrenar o realizar un tratamiento supervisado con aumentos de la presión abdominal. No todas, pero muchas mujeres, SÍ. Por eso es tan importante la evaluación inicial, para determinar cuál es realmente el punto de inicio de un tratamiento (si debe disminuir la presión o aumentarla), y hasta dónde podemos llevar la carga de trabajo. No se debería trabajar sin el control de la ecografía. Esta es la única manera hoy en día de saber si puede o no trabajar con aumentos de la presión abdominal. En caso de no disponer de esta tecnología, o de la forma de hacerlo, entones deberíamos trabajar con ejercicios que no aumenten la presión abdominal, porque sino pondríamos en riesgo la salud de esta mujer.

Es necesario atender a la estructura:

• Fuerza 
• Resistencia 
• Tono 

Y a la función:

• Mecanismos control motor y sensorial. 
• Preprogramación / Reflejos sistema continencia. 
• Sinergias neuromusculares. 

Consiguiendo una óptima REEDUCACIÓN FISIOLÓGICA —una reeducación lo más fisiológica posible—. Y volver a las AVD (Actividades de la Vida Diaria) con normalidad.

Con respecto al tratamiento del Suelo Pélvico, existe una amalgama de posibles opciones terapéuticas que, a día de hoy, no tienen ninguna evidencia científica que respalde estos tratamientos. Son, probablemente, grandes ideas de profesionales sanitarios que, en base a un supuesto conocimiento de la fisiología de toda esta zona, han creado estos métodos de terapia que se han hecho una moda entre fisioterapeutas y preparadores físicos —incluso médicos—, y que tienen más de moda que de resultados. En algunos casos por ineficaces y en otro por peligrosos. Hay que tener mucho cuidado con la implementación de manera habitual con este tipo de ejercicios en pacientes que tienen disfunciones del suelo pélvico. No digo que no sean útiles, que los pueden ser, probablemente en grupos específicos de población pero que hay que seleccionar muy bien previa valoración funcional mediante ecografía transperineal, al menos, para saber qué tipo de ejercicios se pueden hacer, si les está beneficiando, si no; si simplemente no les está haciendo ni bien ni mal. Porque el uso indiscriminado de todo este tipo de tratamientos a todas las pacientes por igual, véase GAH (Gimnasia Abdominal Hipopresiva), Pilates, etc., además de ser contradictorio, no hace más que disminuir la eficacia de los resultados de otro tipo de terapias que sí tienen evidencia científica, y que deberían ser tenidos mucho más en cuenta de lo que hasta el día de hoy se está haciendo, y que se están sustituyendo por la facilidad de aprender un método, cualquiera de los que os he comentado, y aplicarlo de manera sistemática a todas las pacientes que vienen con un problema de suelo pélvico.
Esto es muy peligroso, en mi opinión; no tiene ninguna base científica, y habría que tener muchísimo cuidado y controlar cuál es el camino que se está siguiendo sometiendo a muchas mujeres a tratamientos largos, ya os digo, en algunos casos muy ineficaces, y en otros casos, probablemente, peligrosos para estas mujeres, por el hecho de intentar introducir la musculatura del suelo pélvico en ejercicios físicos más globales que, además, intentan en algunos casos jugar con la presión abdominal de manera NO fisiológica para conseguir unos supuestos resultados que, a día de hoy, os puedo asegurar que no están ni mucho menos debidamente demostrados.
Por otro lado, a pesar de que los resultados actuales no son a favor —no hay evidencia científica—, por no tener un respaldo científico en base a los resultados que se obtienen de los mismos, no critico la idea, me parecen muy interesantes en ciertos grupos de población concretos de mujeres. La crítica que yo hago con respecto a este tipo de métodos tiene que ver más con su uso indiscriminado, de manera masiva, de manera poco controlada a todas las mujeres que consultan por disfunciones de SP. Hay muchísimos más opciones en manos de especialistas, mucho más eficaces, con evidencia científica contrastada, que en muchos casos también tienen que ver con los tratamientos indirectos, no solo con los tratamientos sobre la musculatura del suelo pélvico, y que necesitan de un control exhaustivo para poder ser aplicados sin peligro o para que no se someta a las mujeres a tratamientos que son absolutamente ineficaces.

Es necesario volver a resaltar, respecto al tratamiento, que los aumentos de la presión abdominal son fisiológicos y que estos junto a las sinergias musculares que se dan en la vida diaria de una mujer, haga o no deportes, son los que mantienen el sistema de continencia funcionando, es decir, los que previenen de la aparición de disfunciones del suelo pélvico. La fuerza, la resistencia, el trofismo de los tejidos no se mantienen en la mayoría de los casos porque las mujeres hagan programas de ejercicios del suelo pélvico específico, sino porque, simplemente con las actividades del día a día, o con el ejercicio físico moderado, como hemos hablado anteriormente, son capaces de poner en marcha estos sistemas de continencia y mantenerlos funcionando correctamente.

Cuando una persona estornuda, tose, sale a correr un rato, coge un peso, etc., todos estos sistemas (respuesta preprogramada del suelo pélvico en sistemas espinales y supraespinales del SNC) se ponen en marcha y esto es lo que hace que todo se mantenga en perfecto estado.

Y qué más sabemos con respecto a la prevención y el tratamiento de disfunciones del suelo pélvico?
Sabemos —o deberíamos saber— que el Entrenamiento Supervisado de la Musculatura del Suelo Pélvico (PFMST, por sus siglas en inglés), es la primera línea de tratamiento en IUE (Incontinencia Urinaria de Esfuerzo). Con un nivel de evidencia científica máximo (1a), y un grado de recomendación clínica también máximo (A). Pelvic Floor Muscle Training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women: A short version Cochrane systematic review with meta-analysis. Dumoulin C, et al. Neurourol Urodyn. 2015. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/nau.22700

Que hay tratamientos directos (1a/A), como lo anteriormente mencionado, y tratamientos indirectos, con un campo de evidencia más actual, pero aún no tan contundentes para demostrar la superioridad de este tipo de trabajo con respecto a los tratamientos directos arriba indicados:

• Bø K, et al. Churchill Livingstone Elsevier. 2015. 162-191. Evidence-based physical therapy for the pelvic floor. Bridging science and clinical practice. https://www.elsevier.ca/ca/product.jsp?isbn=9780702044434
• Hsiu-Chuan Hung, et al. Manual Therapy. 2010. An alternative intervention for urinary incontinence: Retraining diaphragmatic, deep abdominal and pelvic floor muscle coordinated function. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1356689X10000226. Estudio con ciertas limitaciones, por ejemplo que el grupo control seguía un programa de ejercicios del suelo pélvico pero NO SUPERVISADO, algo que penaliza sobremanera los datos concluyentes de dicho estudio. puesto que se sabe que el entrenamiento supervisado de la musculatura del elevador del ano tienen muchísimos mejores resultados que el que no está supervisado. 
• Resende APM, et al. Neurourol Urodyn. 2018. Pelvic floor muscle training is better than hypopressive exercises in pelvic organ prolapse treatment: An assessor‐blinded randomized controlled trial. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/nau.23819 
• Junginger B, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014. Bladder-neck effective, integrative pelvic floor rehabilitation program: follow-up investigation. https://www.ejog.org/article/S0301-2115(13)00645-3/fulltext
• Natalia M. Martinho, et al. Braz. J. Phys. Ther. 2016. The effects of training by virtual reality or gym ball on pelvic floor muscle strength in postmenopausal women: a randomized controlled trial. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-35552016000300248&lng=en&nrm=iso&tlng=en
• Kari Bø and Robert D. Herbert. J Physiother. 2013. There is not yet strong evidence that exercise regimens other than pelvic floor muscle training can reduce stress urinary incontinence in women: a systematic review. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23896331 

Si bien, es necesario matizar que la falta de evidencia científica actual, o en un momento determinado, de la efectividad de una intervención terapéutica, no significa que esta no funcione —la falta de evidencia no es evidencia de ausencia—, algo que nos debería hacer reflexionar. Es lo que diferencia la medicina basada en evidencias (MBE) o “Evidence Based Medicine” (EBM), de la medicina basada en pruebas, algo que no tiene el mismo significado, y que se suele traducir de manera errónea del inglés.

También sabemos que, y volviéndonos a reiterar en lo mismo, el tratamiento supervisado necesita de la ecografía funcional (ver en directo qué esta ocurriendo). Ninguna mujer debe comenzar un tratamiento conservador de suelo pélvico sin haber realizado previamente una valoración funcional de fisioterapia que incluya control mediante ecografía funcional. Y ninguna mujer deber realizar un tratamiento para mejorar su suelo pélvico sin supervisión que incluya control ecográfico (tanto en la prevención como en el tratamiento).
El tratamiento directo, activo, se puede combinar con la electroestimulación muscular. Está demostrado que la electroestimulaicón muscular no es un tratamiento suficiente para mejorar la fuerza y la resistencia del suelo pélvico, pero sí puede ser un complemento interesante a ejercicios activos de la propia paciente. Pero depende de cada mujer, pues hay en quien la respuesta es muy buena, y en quien la respuesta es muy mala o inexistente, por lo que, insistiendo una vez más en lo mismo, hay que hacer una valoración personalizada de cada caso para indicar o no un tratamiento de todo esto.

Huelga conocer y saber implementar las distintas fases del proceso de recuperación. Aquí tenemos el magnífico trabajo de la fisioterapeuta Ruth Sapsford, publicado ya hace algunos años, en el 2004, por con una aplicación vigente, “Rehabilitation of Pelvic Floor Muscles Utilizing Trunk Stabilization”, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14723856), donde se especifican una serie de FASES de entrenamiento que parecen dar los mejores resultados, pero que no se ven demasiado en la práctica clínica —ni en la pública, ni en la privada—, algo que llama poderosamente la atención dada la coherencia y contundencia de lo evidenciado:

• Control Motor Abdomen y Diafragma Torácico: manejo de la Respiración. 
• Control Relajación y Activación del Transverso Abdominal (TABD) y Elevador del Ano (EA): Reeducación con Ecografía (Propiocepción) 
• Tonicidad refleja del Suelo Pélvico (TABD-OI-SP). Respuesta refleja vista mediante ecografía, la cual permite evaluar EMG y movimientos de las vísceras de la pelvis menor ante aumentos de presión abdominal. Básicamente a través de las sinergias musculares que hay entre el abdomen y el suelo pélvico, mediante el entrenamiento del SNC. Por ejemplo, en bipedestación y jugar con el sistema de equilibrio (p. ej.: estructuras inestables: plato, bosu, etc.). Pero no ocurre en todas las pacientes. Importante contraer de manera simultánea el suelo pélvico y el abdomen. 
• Trabajo de Fuerza y Resistencia Abdomen-SP (grado de evidencia científica máximo). 
• Maniobras ESPIRATORIAS (espiraciones forzadas —resistencia flujo espiratorio— para conseguir respuestas reflejas del suelo pélvico). 
• Actividades de Impacto (saltar, correr, etc.). Reacciones del suelo pélvico antes de la realización del salto. Aquí, nuevamente, imprescindible control y seguimiento con ultrasonido. Determinar Quién? Cómo? Cuánto? Hay que tener precaución! 

Antes de concluir, quisiera detenerme en este último punto, el de las actividades de impacto, puesto que ya hay algunos grupos de investigación que lo implementan para conocer si hay algún beneficio o no, al incluir ciertos ejercicios de impacto como el salto o la carrera. Es decir, en vez de lo habitual —contracciones voluntarias—, que se produzcan contracciones involuntarias en respuesta a actividades más dinámicas. Quizás no todo el mundo deba hacerlo, pero sí muchas mujeres que necesitan un plus para maximizar los resultados en la mejora de la función del suelo pélvico. Luginbuehl H, et al. Trials. 2015. Involuntary reflexive pelvic floor muscle training in addition to standard training versus standard training alone for women with stress urinary incontinence: study protocol for a randomized controlled trial. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4647572/
Empezar en la camilla —fase inicial— y terminar haciendo ciertos ejercidos de impacto —fase final y de continuación— siempre supervisados por el preparador físico o entrenador personal, es un trabajo laborioso, que lleva tiempo, pero que es posible y necesario. Todo DEPENDE, de la paciente, de la paciencia y la perseverancia.

Como conclusión, las disfunciones del suelo pélvico representan un problema de salud de alto impacto en la calidad de vida de las mujeres. El primer paso para comenzar un programa de recuperación del suelo pélvico será la Valoración Funcional del Suelo Pélvico. Una vez realizada, el programa debería incluir el control mediante Ecografía Funcional que proporcione imágenes en tiempo real. El ejercicio físico controlado y supervisado, el control de la alimentación y la fisioterapia son las armas más eficientes en la prevención y el tratamiento de las disfunciones del suelo pélvico, como demuestra la evidencia científica existente. Y la colaboración y coordinación entre profesionales de las ciencias de la actividad física y la salud son básicas para conseguir buenos resultados: médico, matrona/enfermera, fisioterapeuta, preparador físico, nutricionista, etc. Y hay que evitar el extrusismo!

En definitiva, ya nada de esto puede ser un tema tabú. Hay soluciones reales antes de pensar en someterse a intervenciones invasivas, como puede ser una cirugía. Estamos para ayudar, para ayudar de verdad, el que quiera y sepa ayudar. Y los que no, que se aparten: a leer, a estudiar, a formarse, a interactuar con otros profesionales, y sobre todo, a vivirlo en vivo y en directo, y al lado de la persona.

Entrenamos para la vida!

Ejercicio Físico y Suelo Pélvico en la Mujer: función, prevención y tratamiento. Parte I

Solo cabe la posibilidad de seguir mejorando para acercarnos a lo mejor que se puede hacer en el ámbito que corresponda. Es por ello que una conferencia de casi dos horas me ha llevado una semana entera de tomar anotaciones, hacer resúmenes y leerlo una y otra vez. Todo ello sumado al anterior curso realizado, a toda la literatura científica vista en estos últimos dos años, y al trabajo práctico que estoy llevando a cabo en el gimnasio en coordinación con unidades de fisioterapia del suelo pélvico. Pero no se puede quedar nada en el tintero si se quieren hacer bien las cosas, o lo menos mediocre posible. Lo de tocar de oído casi que lo dejamos para otras tareas…

Fantástico curso con el que llevamos desde hace casi tres meses. Un módulo que lleva por nombre “Ejercicio Físico y Suelo Pélvico en la Mujer: función, prevención y tratamiento”, organizado por el IICEFS (Instituto Internacional de Ciencias del Ejercicio Físico y la Salud), e impartido por el Dr. Antonio Meldaña Sánchez (PT, PhD).
A continuación un breve resumen que me ayuda a seguir aprendiendo, y que seguro es de interés para muchas personas que tengan algún tipo de problema de este tipo. Como dice la frase, “hay muchas maneras de ayudar a los demás, una de ellas es proporcionar la información que necesitan en el momento preciso”:

Los aumentos de la Presión Abdominal dependen de la intensidad de los movimientos o esfuerzo (respiración, estornudo, tos, etc.), o de las acciones que se estén realizando. La PA no es mala —es fisiológica y necesaria—, es a través de ella que se produce la activación de todo el complejo abdomino-lumbo-pélvico. Indudablemente debe ser segura, pero hay que buscarla.

El Suelo Pélvico no funciona de manera aislada. Forma parte del complejo anatomo-funcional conocido como “CORE”: un sistema de estabilidad profunda del tronco y de la columna lumbo-pélvica. Cuando se activa la musculatura del SP, se activa la musculatura abdominal, reflejando una co-activación fisiológica del suelo pélvico (elevador del ano) y pared abdominal (transverso y oblicuo interno), entre otros. Se evidencia una relación directa con la postura/posición, la respiración, el equilibrio y la estabilidad del tronco que permite los movimientos de las extremidades; produciéndose una activación retardada en mujeres con IU (Incontinencia Urinaria). Así mismo, se trata de un sistema aún mucho más complejo, dependiente del SNC (Sistema Nervioso Central). Si bien podemos incidir de manera voluntaria en su actividad, el 90% de las veces el suelo pélvico se contrae de manera refleja. Por ejemplo, durante las AVD (Actividades de la Vida Diaria), y eso es algo que hay que trabajar en los entrenamientos; realizando ejercicios específicos, claro, pero siempre trabajando de manera global y segura, favoreciendo la reeducación fisiológica.

Con respecto a la actividad física, se debe tener en cuenta que la supervisión de los ejercicios es una condición indispensable para obtener resultados óptimos. Las mujeres del grupo de entrenamiento se recuperan mucho mejor que las que no lo hacen. Y los mejores resultados se obtienen al individualizar correctamente.
El ejercicio físico puede prevenir o agravar, según la carga de trabajo, la dosis y el tipo de ejercicio, todo depende. Se pueden incluir ciertos ejercicios de activación de la musculatura abdominal profunda, pero sería conveniente hacerlo junto con el control ecográfico de la zona, valorando, en tiempo real, las respuestas funcionales del organismo en las AVD y durante las técnicas de tratamiento, porque de lo contrario hay riesgo de estar perjudicando.
Curiosamente, se están usando multitud de tratamientos sin evidencia científica suficiente que, incluso, van en contra de la fisiología normal del organismo. No tienen sentido ciertos métodos de moda!

Actualmente, el ejercicio físico específico es una estrategia sumamente eficaz para la prevención y recuperación de disfunciones del suelo pélvico (incontinencias, prolapsos), aunque la falta de información rigurosa confunde a los propios fisioterapeutas, entrenadores y médicos.
Otro de los pilares básicos para este propósito recae sobre el control de la alimentación y el peso corporal (nivel de evidencia científica muy alto, “1b”, y un grado de recomendación clínica máximo, “A”).
Según una revisión sistemática Cochrane con meta-análisis, publicada en el 2015 (Dumoulin C, et al. Neurourol Urodyn), el entrenamiento supervisado de la musculatura del suelo pélvico (Pelvic Floor Muscle Supervised Training, por sus siglas en inglés) se corresponde con las primera línea de tratamiento en las incontinencias urinarias, con un nivel de evidencia máximo (1a), y un grado de recomendación máximo (A). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/25408383/

Tal y como se recoge en un magnífico trabajo de la fisioterapeuta Ruth Sapsford (Rehabilitation of Pelvic Floor Muscles Utilizing Trunk Stabilization. Sapsford R. Man Ther. 2004. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14723856), existen unas fases de entrenamiento que parecen dar los mejores resultados, y esto no es nada nuevo, a saber:

1. Control diafragma torácico.

2. Control relajación y activación del Transverso Abdominal (TABD).

3. Tonicidad refleja del Suelo Pélvico (TABD-OI-SP).

4. Trabajo fuerza abdomen-SP (ganar fuerza y resistencia).

5. Maniobras espiratorias (espiraciones forzadas).

6. Actividades de impacto.

Como conclusión, las disfunciones del suelo pélvico representan un problema de salud de alto impacto en la calidad de vida de las mujeres. El primer paso para comenzar un programa de recuperación del suelo pélvico será la Valoración Funcional del Suelo Pélvico. Una vez realizada, el programa debería incluir el control mediante Ecografía Funcional que proporcione imágenes en tiempo real. El ejercicio físico controlado y supervisado, el control de la alimentación y la fisioterapia son las armas más eficientes en la prevención y el tratamiento de las disfunciones del suelo pélvico, como demuestra la evidencia científica existente. Y la colaboración y coordinación entre profesionales de las ciencias de la actividad física y la salud son básicas para conseguir buenos resultados.

Seguimos trabajando…

Suplementos? Simplemente trata de mejorar tu alimentación...

Gracias a una conversación con un buen amigo, especialista en rehabilitación cardiológica, he podido tener acceso a unos cuantos documentos de interés en ese ámbito. En ellos se analizan varios aspectos nutricionales de cara al tratamiento adyuvante —y con los prefijos que se les quiera poner— en personas cardiópatas. Se dan buena cuenta de las directrices alimenticias básicas, pero también del uso de suplementos dietéticos.

Llevo unas tres semanas analizando dichos artículos, empezando por los de Freeman y col (1, 2), y publicados en la prestigiosa JACC, donde se hace una revisión de los puntos clave con respecto a las controversias nutricionales en un contexto cardiovascular. Diferenciando los alimentos que deben consumirse a menudo —mostrando beneficios para la salud—, de los que deben evitarse desde una perspectiva cardiovascular. https://www.facebook.com/1125261920/posts/10212530878443364/

Según el metaanálisis de Jenkins y col, del presente año, y de la misma revista especializada (3), a pesar del alto uso de suplementos por parte del público en general, no existe un acuerdo general sobre si las vitaminas y minerales individuales o sus combinaciones deben tomarse como suplementos para la prevención o el tratamiento de enfermedades cardiovasculares (ECV). Lo que generalmente sí se recomienda internacionalmente es el consumo de una buena dieta como parte de un estilo de vida saludable.

Podríamos pensar, y seguramente demostrar, como así se hace a menudo, que una proporción significativa de los patrones dietéticos actuales no son los más óptimas, y razonar que la suplementación podría rectificar las potenciales deficiencias. Pero lo cierto es que aún no se puede hablar con tanta claridad de este hecho, aunque nos cueste creerlo. Por lo tanto, para el público en general, la atención se debe centrar en cumplir los requisitos a través de la dieta, en lugar de recurrir a los suplementos.
Si bien, parece ser cierto el efecto positivo de ciertas vitaminas del complejo B —como por ejemplo el ácido fólico, o vit. B9—, demostrando una reducción de ACV y enfermedad cardiovascular, no menos cierto es que otras del mismo grupo, como la niacina, o vit. B3, podría dar problemas debido a sus efectos adversos sobre la respuesta glucémica.

Claros son los ejemplos de la vit. D (4), tan en boga últimamente. Su consumo continuado en altas dosis puede suponer el desarrollo de hipercalcemia, y ya sabemos lo que ello supone en el contexto cardiovascular al que me estoy refiriendo. Así, y con mayor claridad, lo mismo sucede con la vit. A (5, 6), en su forma de retinol, con una elevada toxicidad en un consumo elevado. Otro ejemplo: sobredosis de vit. B6 (7), o piridoxina, de forma continuada, puede derivar en una neuropatía periférica, con daños críticos si no se cesa de inmediato su suplementación.

También hay que tener cuidado con ciertas mezclas de antioxidantes, pues no parecen beneficiar en la ECV, pero pueden aumentar la mortalidad por todas las causas, según se puede extraer de esta misma revisión.

Así, a falta de más estudios, no parece haber ningún beneficio para los suplementos de rutina (8), y puede haber algunos riesgos. Los datos actuales sobre el uso de suplementos refuerzan el asesoramiento para centrarse en los patrones alimentarios saludables, con una mayor proporción de alimentos vegetales, principalmente en forma de frutas, hortalizas y verduras, y una reducción de la ingesta de grasas trans, procedentes de alimentos procesados, así como azúcares añadidos, bebidas alcohólicas, refrescos, y un largo etc.

Además, aunque la venta de suplementos dietéticos y otros productos nutricionales es una estrategia comercial legal, se puede afirmar que no es una práctica ética (9). Ciertos suplementos pueden ser innecesarios y estar destinados a condiciones que no son adecuadas para la autoprescripción, algo tan recurrido en nuestros días.

A todo esto, hay que prestarle la debida atención a la individualidad genética, pues una persona puede ser más o menos sensible a ciertas moléculas de algunos suplementos. Sin ir más lejos, recientemente una persona a la que ayudo con sus entrenamientos, me ha referido alergia al níquel (Ni), una sustancia que está presente en no pocos suplementos comerciales.

Para todo lo demás, consulte con su médico: un análisis pertinente de sangre y orina son una de las cosas más inteligentes que se pueden hacer para conocer ciertos datos de interés y poder actuar en consonancia. El facultativo debería derivar a un dietista/nutricionista competente, y este orientar la dieta, y la suplementación si procede, en pro de mejorar tu estado nutricional y, por ende, tu salud.

Suplementos: si no los tomas es probable que te ahorres mucho dinero! Este estará mucho mejor invertido en mejorar tu alimentación comprando alimentos frescos, a poder ser de temporada y de proximidad.
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Bibliografía:


1 Trending Cardiovascular Nutrition Controversies. Freeman AM, et al. J Am Coll Cardiol. 2017;69(9):1172-87. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109717300360?via%3Dihub


2 A Clinician’s Guide for Trending Cardiovascular Nutrition Controversies. Part II. Freeman AM, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(5):553-68. http://www.onlinejacc.org/content/72/5/553


3 Supplemental Vitamins and Minerals for CVD Prevention and Treatment. Jenkins DJA, et al. J Am Coll Cardiol. 2018. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109718345601?via%3Dihub


4 Can adverse effects of excessive vitamin D supplementation occur without developing hypervitaminosis D? Review article. Razzaque MS. J Steroid Biochem Mol Biol. 2018. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0960076017301711?via%3Dihub


5 Vitamin A: too much of a good thing? Duerbeck NB, et al. Obstet Gynecol Surv. 2012. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22325302


6 Vitamin A in dietary supplements and fortified foods: Too much of a good thing? Penniston KL, et al. J Am Diet Assoc. 2003. https://jandonline.org/article/S0002-8223(03)00978-7/fulltext


7 Revisiting the evidence for neuropathy caused by pyridoxine deficiency and excess. Journal of clinical neuromuscular disease. Ghavanini AA, et al. J Clin Neuromuscul Dis. 2014. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25137514


8 Association of Multivitamin and Mineral Supplementation and Risk of Cardiovascular Disease. A Systematic Review and Meta-Analysis. Kim J, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2018. http://circoutcomes.ahajournals.org/content/11/7/e004224


9 Is a multi-level marketing of nutrition supplements a legal and an ethical practique? Diana Cardenas and Vanessa Fuchs-Tarlovskyc. Clinical Nutrition ESPEN. 2018. https://clinicalnutritionespen.com/article/S2405-4577(18)30104-9/fulltext

La Dieta perfecta?

La salud futura de la población mundial depende, en gran medida, de un cambio hacia patrones alimentarios más saludables. Sin embargo, en la búsqueda del patrón dietético "perfecto" y de los alimentos que brindan beneficios "milagrosos", los consumidores son vulnerables a reclamos de beneficios de salud sin fundamento. Es importante estar al tanto de la evidencia científica actual para proporcionar una orientación nutricional significativa y efectiva a los pacientes para la reducción del riesgo de Enfermedad Cardiovascular Aterosclerótica (ASCVD, por sus siglas en inglés).

Los potenciales beneficios cardiovasculares de muchos alimentos de tendencia y patrones dietéticos aún no se conocen por completo, y la investigación científica continúa evolucionando. Mientras tanto, sin embargo, una serie de patrones dietéticos, alimentos y nutrientes controvertidos han recibido una gran atención de los medios y están atrapados por "exageraciones".

En la primera revisión citada, la evidencia disponible respalda los beneficios cardiovasculares de las nueces, el aceite de oliva y otros aceites vegetales en su forma líquida, las dietas de origen vegetal y las proteínas de origen vegetal, las verduras de hoja verde y los alimentos ricos en antioxidantes. Aunque los zumos pueden ser beneficiosos para personas que de otra manera no consumirían cantidades adecuadas de frutas y verduras frescas, se debe tener precaución y evitar la ingesta excesiva de calorías. Actualmente no hay evidencia para complementar la ingesta regular de suplementos dietéticos antioxidantes. El gluten es un problema para aquellos con Trastornos Relacionados con el Gluten (GRD, por sus siglas en inglés), y es importante ser consciente de esto en la práctica clínica habitual; sin embargo, no hay evidencia de beneficios cardiovasculares y/o de pérdida de peso, aparte de la posible restricción calórica asociada con una dieta libre de gluten. Freeman AM, et al. J Am Coll Cardiol. 2017;69(9):1172-87. Trending Cardiovascular Nutrition Controversies. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109717300360?via%3Dihub

En la segunda revisión, se abordan algunos de los alimentos populares más recientes y patrones dietéticos recomendados para la salud cardiovascular. Específicamente, dicho documento profundiza en productos lácteos, azúcares añadidos, legumbres, café, té, bebidas alcohólicas, bebidas energéticas, setas, alimentos fermentados, algas, plantas y ácidos grasos omega-3 de origen marino, así como vitamina B12. Freeman AM, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(5):553-68. A Clinician’s Guide for Trending Cardiovascular Nutrition Controversies. Part II. http://www.onlinejacc.org/content/72/5/553

Los siguientes son puntos clave con respecto a las controversias nutricionales en un contexto cardiovascular (CV):

• La evidencia respalda el uso de una dieta rica en frutas, verduras, granos enteros y legumbres. Las nueces con moderación también se han asociado con un menor riesgo de Enfermedad Cardio Vascular (ECV). Algunos patrones dietéticos saludables también incluyen cantidades moderadas de carnes magras (incluidas las aves de corral y el pescado), productos lácteos bajos en grasa, aceites vegetales líquidos y ciertas bebidas alcohólicas. Sin embargo, algunos alimentos siguen siendo controvertidos en cuanto a la salud cardiovascular o por daños relacionados con dichos alimentos.

• La evidencia a favor o en contra de los productos lácteos está limitada por el diseño del estudio, los posibles sesgos de los ensayos patrocinados por la industria y la heterogeneidad de los productos lácteos incluidos en los estudios. Dicho esto, los productos lácteos con toda su grasa son una fuente importante de grasas saturadas y sodio en la dieta, y por lo tanto, deberían ser limitados.

• La evidencia demuestra el riesgo cardiovascular asociado con los azúcares añadidos, incluida la promoción de la aterogénesis. Se debe recomendar el consumo de una dieta a base de alimentos integrales con una baja ingesta de alimentos procesados, una cuidadosa selección de alimentos sin o con poca cantidad de azúcares añadidos en cualquier forma, y ​​la eliminación de bebidas azucaradas.

• La evidencia científica apoya la evitación de bebidas energéticas debido a la evidencia actual de un mayor riesgo de arritmias, espasmo coronario y muerte potencial.

• Las legumbres son una importante fuente potencial de proteínas y fibra, que son asequibles para la mayoría de las poblaciones. Las legumbres se asocian con eventos de ECV reducidos y glucosa en sangre mejorada.

• Los datos actuales sugieren que el consumo de café está correlacionado con un beneficio protector dependiente de la dosis, incluida la mortalidad por todas las causas y la mortalidad por ECV. Se recomienda evitar las bebidas de café con alto contenido de azúcares añadidos.

• El consumo de té se asocia con la salud arterial y puede revertir la disfunción de los vasos sanguíneos. Al igual que con las bebidas de café, se recomienda evitar azúcares añadidos y leche o crema con alto contenido de grasa. Se observa que el consumo de alcohol tiene efectos vasodilatadores, antiplaquetarios y antiinflamatorios. Estos beneficios potenciales se deben equilibrar con el daño potencial relacionado con ciertos cánceres, enfermedad hepática y riesgo de caídas. No se recomienda que las personas inicien el consumo de alcohol para beneficio de la salud. El riesgo de un paciente de contraer cáncer y otras enfermedades del sistema orgánico se debe ponderar cuidadosamente al hacer recomendaciones.

• El consumo de setas se ha asociado con mejores resultados CV, a través de efectos antiinflamatorios y antioxidantes. Sin embargo, faltan datos de alta calidad. También faltan datos de alta calidad sobre alimentos fermentados y algas marinas. Dicho esto, los datos de observación sugieren beneficios potenciales para reducir el riesgo de resultados de enfermedad CV y dislipidemia.

• Hay dos clases distintas de ácidos grasos omega-3 (OM3): ácidos grasos poliinsaturados n-3 de cadena larga de origen marino; y ácido alfa linolénico (ALA) de origen vegetal. Ambos tienen beneficios CV, con pruebas que favorecen la incorporación de OM3 vegetal o marino a diario en una dieta saludable para el corazón, como alimentos íntegros en lugar de formas de suplementos. Hay algunas preocupaciones ambientales con respecto a las toxinas (metales pesados, dioxinas, policlorobifenilos (PCB) y otras) en las fuentes marinas.

• Múltiples estudios a gran escala no respaldan el uso suplementario de vitamina B12 para prevenir la ECV. Solo entre aquellos que tienen deficiencia de vitamina B12 se recomienda el uso suplementario dado que este es un nutriente esencial.

Fibromialgia: entendiendo la aporía

El síndrome de fibromialgia (FMS, por sus siglas en inglés) es una enfermedad reumática de etiología desconocida que se caracteriza por un dolor generalizado y se asocia con otros síntomas múltiples, como fatiga, ansiedad y depresión. La prevalencia media global de fibromialgia en la población general es del 2,7% con una proporción mujer / hombre de 3: 1 y el diagnóstico se realiza con mayor frecuencia en personas de mediana edad.

Además de esto habría que especificar que la fibromialgia se corresponde con una alteración evaluativa del sistema nervioso, corrigiendo el término por el de síndrome de sensibilización central, donde el cerebro lleva la batuta. Para ser más precisos, quizás debiéramos hablar de sistema neuroinmune, pues parece existir alguna asociación entre este complejo y las condiciones de dolor persistente, siendo teóricamente posible que un sistema inmune más sensible sea más probable que conduzca a una cascada neuroinmune del dolor, pero, ¿y en la práctica? Se necesitan muchos más estudios para confirmar esto, pero los tiros van por ahí.
De igual modo, en la centrifugadora habrá que meter a las citoquinas, a los neurotransmisores serotonina, norepinefrina y dopamina; a las endorfinas, sustancia P, y el CGRP (péptido relacionado con el gen de la calcitonia); al cortisol, GH (hormona del crecimiento); a las alteraciones y fases del sueño, a los fosfatos ATP, ADP, AMP, creatina y demás. Se ha comprobado como existe una asociación entre la fibromialgia con otros síntomas funcionales como colon irritable, cefaleas tensionales, dismenorreas primarias y vejiga irritable, lo cual da muchas pistas.

Pero, cuál es el objetivo principal de los tratamientos de esta alteración? Sin lugar a dudas, reducir los síntomas; incluido el dolor crónico y/o persistente generalizado, la fatiga, el insomnio y la disfunción cognitiva. Clauw DJ. JAMA. 2014 Apr 16;311(15):1547-55. Fibromyalgia: a clinical review. https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/1860480. Y para ello, “existen intervenciones farmacológicas y no farmacológicas disponibles que tienen beneficios clínicos. Con base en la evidencia actual, se debe recomendar un programa paso a paso que enfatice la educación, ciertos medicamentos, el ejercicio físico, la terapia cognitiva o los cuatro”. Goldenberg DL, Burckhardt C and Crofford L. JAMA. 2004 17;292(19):2388-95. Management of fibromyalgia syndrome. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/199786.

Por donde apuntan los cañones es al Ejercicio Físico. Sí, el ejercicio es beneficioso para las personas con fibromialgia, por todas las respuestas y adaptaciones que produce —lo que no se ve—. Pero para beneficiarse de ello, no hay que tenerle miedo al dolor —el catastrofismo—, empresa nada fácil pero necesaria; porque para que los efectos sean sostenibles, los pacientes deben continuar con la actividad física regular, y cumplir con una tasa de adherencia satisfactoria. Así se desprende de uno de los artículos que más me gustan y que no dejo de leer una y otra vez, de Smith y col., publicado el año pasado en la British Journal of Sports Medicine: “Musculoskeletal pain and exercise—challenging existing paradigms and introducing new”. http://bjsm.bmj.com/content/early/2018/06/20/bjsports-2017-098983#T1
¿Y cuáles son los hallazgos de este estudio? Pues algo que a muchos les podrá llamar la atención, pero es algo que algunos ya llevamos corroborando tanto en los gimnasios como en las clínicas de fisioterapia desde hace años, “los mecanismos de dolor central y periférico, el sistema inmune y los aspectos afectivos del dolor parecen responder de manera diferente cuando se permite el dolor durante el ejercicio”. El dolor durante el ejercicio, siempre y cuando sea coherente y obedezca a una serie de premisas pertinentes, muestra una serie de mecanismos beneficiosos en el tratamiento del dolor musculoesquelético crónico, y no una barrera para no realizarlos como se pensaba anteriormente. La clave estará en dar con la dosis y formas adecuadas de ejercicio físico, de ENTRENAMIENTO, junto con el buen manejo de la información relativa, así como la adopción de un modelo de pensamiento y acto resilientes, el dolor —la percepción subjetiva de dolor— va remitiendo, incluso desaparece.
Buscaremos crear un escenario seguro y cómodo, con movimientos sencillos, controlados, con poca carga, permitiendo que la persona vaya cogiendo confianza, porque solo cuando nos damos cuenta que es seguro moverse, podremos comenzar a mejorar. Y si nos movemos, de la forma adecuada, iremos dejando atrás la rigidez; si vamos aumentado la carga de manera progresiva y bien pautada, nos volveremos más fuertes y más resistentes. En palabras de Lorimer Moseley, uno de los grandes investigadores sobre el dolor crónico en la actualidad, “si podemos apreciar que el dolor es un dispositivo protector, no una medida de daño tisular, si podemos comunicarlo a la gente, entonces cambiaremos el juego".

Lo que está claro, y se ha comprobado minuciosamente, es que “la mayoría de los pacientes con fibromialgia toman o tomaron medicamentos como opioides, AINES, o ambos, sin evidencia de eficacia”. Del mismo modo —una vez más—, “hay pruebas sólidas de mejoras mediante la terapia cognitiva conductual y el ejercicio físico”. Así lo estudia Don L. Goldenberg, en sus múltiples trabajos, y en este en particular, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27296291. Don L. Goldenberg, (2016). Is there evidence for any truly effective therapy in fibromyalgia? Pain Management, 6(4), 325–329.

En el campo del ejercicio físico, tal y como se puede concluir en la revisión sistemática y meta-análisis llevada a cabo por Mª Dolores Sosa-Reina y colaboradores, titulado “Effectiveness of Therapeutic Exercise in Fibromyalgia Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials” (https://www.hindawi.com/journals/bmri/2017/2356346/), existe cierta evidencia que sugiere que el fortalecimiento muscular y el ejercicio aeróbico son más efectivos para reducir el dolor y la gravedad de la enfermedad, con efectos similares —aunque esto es matizable por las limitaciones de los estudios que aún no alcanzan la calidad suficiente que se le debiera exigir—, siendo el entrenamiento concurrente de fuerza, capacidad aeróbica y estiramientos la mejor opción para reducir la depresión y el componente mental.
Un programa de ejercicio combinado 2-3 días por semana con una intensidad moderada y una duración de 30-45 minutos parece ser el más efectivo para reducir los síntomas relacionados con la fibromialgia. Así mismo, en una nueva revisión llevada a cabo por Alexandro Andrade, y colaboradores, de la Universidade do Estado de Santa Catarina, en Brasil, y editada en la revista Advances in Rheumatology, https://advancesinrheumatology.biomedcentral.com/articles/10.1186/s42358-018-0033-9, recalca los beneficios del entrenamiento de fuerza en la reducción del dolor, la fatiga, el número de puntos sensibles, la depresión y ansiedad, repercutiendo en una mayor capacidad funcional y calidad de vida.

Estos trabajos sugieren que, en un primer momento, debiéramos atender a tareas con poca o ninguna sobrecarga articular, e intensidades muy ligeras, tanto en lo que respecta al trabajo cardiorrespiratorio como al neuromuscular, e ir progresando de manera lógica y según la tolerancia individual:

• Ejercicio aeróbico durante 30 a 60 minutos a una intensidad de 50–80% de la frecuencia cardíaca máxima 2 o 3 veces por semana durante un período de 4–6 meses y ejercicios de fortalecimiento muscular (1 a 3 series de 8–11 ejercicios, 8– 10 repeticiones con una carga alrededor del 40-45% de 1 repetición máxima (RM) parecen ser las más efectivas para disminuir el dolor y la gravedad de la FMS. 

Los programas de ejercicios combinados que consisten en ejercicios aeróbicos, fortalecimiento muscular y ejercicios de estiramiento realizados durante 45 a 60 minutos 2 o 3 veces por semana durante 3 a 6 meses parecen ser los más efectivos para reducir los síntomas de la depresión. El ejercicio es beneficioso para las personas con FMS, pero no puede extraer ninguna conclusión sobre qué tipo de ejercicio es más efectivo porque no se incluyeron suficientes estudios en este meta-análisis. Existe cierta evidencia que sugiere que el fortalecimiento muscular y el ejercicio aeróbico son más efectivos para reducir el dolor y la gravedad de la enfermedad, mientras que el estiramiento y el ejercicio aeróbico producen las mayores mejoras en la calidad de vida relacionada con la salud (HRQL: Health-Related Quality of Life). El ejercicio combinado es la forma más efectiva de reducir los síntomas de la depresión. Aunque todavía no hay consenso, parece que 2 o 3 sesiones de actividad física de intensidad leve a moderada que duran de 30 a 45 minutos cada una son efectivas.
Así mismo, a partir de la evidencia disponible, se concluye que las sesiones presenciales de educación en fisiología del dolor, junto con material educativo escrito, son efectivas para cambiar las percepciones del dolor y el estado de salud en pacientes con diversos trastornos de dolor musculoesquelético crónico, incluidos aquellos con dolor lumbar crónico dolor, latigazo cervical crónico, fibromialgia y síndrome de fatiga crónica. Nijs J, et al. Man Ther. 2011. How to explain central sensitization to patients with ‘unexplained’ chronic musculoskeletal pain: Practice guidelines. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1356689X11000737.

Y la mesa estaría coja sin la atención necesaria para con la dieta —la alimentación que llevemos en el día a día—, sin entrar en detalles específicos de micronutrientes aislados como ciertas vitaminas, minerales, ácidos grasos, etc., y pensando a medio y largo plazo, puede tener un papel preponderante en la sintomatología, referenciando mejoras plausibles en la reducción del dolor y calidad de vida, tal y como se desprende de este artículo de Marum AP, y colaboradores, editado en la Scandinavian Journal of Pain, hace dos años. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/28850525/. O en este otro de Carlos Isasi, junto con otros médicos e investigadores españoles, “Fibromyalgia and non-celiac gluten sensitivity: a description with remission of fibromyalgia”, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4209093/, donde se muestra evidencia de una notable mejoría clínica con una dieta sin gluten en pacientes con fibromialgia, incluso si se ha descartado la enfermedad celíaca.

Pero a pesar de todo lo expuesto, el diagnóstico aún no parece tan preciso, https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/acr.23727, y haciéndome eco de una frase que le he podido leer al profesor John Quintner, “el dolor es una experiencia emergente impredecible que no tiene razón o causa aparente”. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/18950437/. Solo sabemos que “es un complejo multidimensional con numerosos componentes sensitivos, afectivos, cognitivos y evaluativos”. Moayedi M, et al. J Neurophysiol. 2013 (adaptado de R. Melzack, 1968). Theories of pain: from specificity to gate control. https://www.physiology.org/doi/full/10.1152/jn.00457.2012

Entrenamos para la vida!

Tame the Beast!

Vivimos en un mundo plagado de dolor crónico; un mal tan extendido que una de cada cuatro personas lo padece. El dolor persistente llega a ensombrecer la vida de la persona que lo sufre, impidiendo el buen desempeño de actividades cotidianas. Y nada de lo que se hacía hasta ahora para intentar acabar con él parece dar resultados (reposo, medicación, cirugía, acupuntura, etc.). Pero en los últimos años se están haciendo descubrimientos emocionantes y los científicos que investigan sobre el dolor y sus mecanismos están empezando a pensar de manera diferente —es lo que se denomina “Ciencia del Dolor”—. Uno de los grandes hallazgos, aunque parezca obvio, es que la forma en que piensas acerca de tu dolor puede cambiar la forma en que te sientes.

El dolor no es un indicador preciso de la salud de los tejidos, realmente es un protector, ya que al hacer que nos sintamos mal, permite al cerebro modificar nuestro comportamiento para evitar lesiones mayores o que los tejidos puedan sanar. Pero a veces el dolor no ayuda, como por ejemplo el asociado a un miembro fantasma —el miembro amputado duele aunque no esté—, y el dolor es muy real.

El dolor es una señal de alarma de tu cerebro, ante una evidencia clara, para decirle a tu cuerpo que necesita protección. A veces es sobreprotector y recibimos innecesarias señales de alarma. Hay muchas formas en que nuestro sistema nervioso puede acabar enviando señales de alarma innecesaria —dolor disfuncional, quizás?—. Por ejemplo debido al condicionamiento. Pensemos en el perro de Pavlov, cada vez que se le daba comida, Pavlov tocaba una campana y, por supuesto, el perro salivaba al ver la comida. Esto realizado durante un tiempo hizo que finalmente el perro estuviera condicionado a salivar solo por la campana. El condicionamiento es solo una de las maneras en que nuestro cuerpo aprende a sentir dolor; y cuanto más tiempo tu sistema nervioso produzca dolor “mejor” será produciéndolo: tu cuerpo aprende a sentir dolor.

Entonces, ¿qué alimenta a esta bestia? En los tejidos de nuestro cuerpo el dolor funciona de la siguiente manera: hay neuronas específicas las cuales normalmente solo responden a estímulos dañinos —nociceptivos—; ya sean mecánicos, químicos o térmicos. Cuando son activados, envían una señal de alarma a tu médula espinal —asta dorsal de la médula espinal—, la cual puede que a su vez envíe la señal a tu cerebro. Esta actividad de las neuronas se llama nocicepción y tiene lugar en todo momento, aunque solo a veces se traduce en dolor. La mayor parte del tiempo el cerebro te protege con otras acciones como el movimiento. Una vez que la señal de alarma llega al cerebro, este la interpreta empleando toda la información que le llega y la mucha que ya tiene almacenada. Si hay una buena razón para pensar que se requiere protección, entonces tu cerebro produce dolor. Unos de los increíbles descubrimientos de los últimos tiempos es que puedes sentir dolor sin que haya ningún estímulo físico: los pensamientos y lugares pueden activar las señales de alarma. Y el dolor que se siente es exactamente el mismo. Pero no es solo tu cerebro; tu médula espinal también aprende a generar innecesarias señales de alarma. Tú sistema nervioso puede estar aprendiendo a sentir dolor cuando este se presenta o se extiende sin previo aviso. Nuestro cuerpo se siente extraño y nos cuesta movernos bien. Tu dolor cambia rápidamente con tu estado de ánimo y pequeños contratiempos pueden desencadenarlo. Antiguas lesiones comienzan a doler nuevamente. Eres más sensible al estímulo y cuanto más dure el dolor más se repetirá este proceso —y no podemos dejar que eso suceda, no podemos permitir que el dolor dirija nuestras vidas—.

La manera tradicional en la que se entendía el dolor no podía explicar estas cosas y hacía que muchos dolientes —o pacientes— sintieran que nadie creía que su dolor fuera real o que se pensara que si había tanto dolor era porque había un problema mayor en el tejido, pero ahora sabemos cómo ocurre el dolor persistente.

Entonces, ¿cómo podemos domar a la bestia? El dolor es algo muy personal, no hay una solución única para todos. Y aunque ya tengamos estrategias bien pensadas para hacerle frente, ha llegado el momento de cambiar nuestra forma de manejar y reducir el dolor, una forma que se centre en reprogramar nuestro sistema de dolor. Esto podría traducirse en ponernos físicamente a prueba y movernos más —y mejor— de lo que lo hacemos habitualmente. También ayuda ser honestos con las actitudes, creencias y opiniones que tengamos actualmente.

Así que sé valiente y ten esperanza porque ¡podemos domar a la bestia!

Lorimer Moseley (PT, PhD)

Fuente: https://www.tamethebeast.org/#home

6th NSCA International Conference. Universidad Europea de Madrid

La anterior semana pudimos disfrutar de cuatro días intensos en la 6ª Conferencia Internacional de la NSCA, celebrada en la Universidad Europea de Madrid. Un congreso donde estaban representados varios países de todo el mundo. El objetivo era reunir a investigadores, entrenadores y profesionales varios del entrenamiento de fuerza y el acondicionamiento físico, donde compartir conocimientos y así reducir la distancia entre la ciencia y su aplicación práctica.

Quizás no pueda resaltar ninguna de las exposiciones y talleres por encima de otras, pues todas y cada una en su parcela correspondiente reunían todos los requisitos para seleccionarlas de interés. Sin menoscabo de ello, personalmente presté especial atención a los talleres prácticos. El jueves no puede asistir por motivos de trabajo, con lo que me perdí las intervenciones de Lars Andersen —pero hay la opción vía streaming, por lo que no hay excusa—, en el que durante una hora desarrolló una temática muy importante, la del ejercicio físico como tratamiento para el dolor musculoesquelético relacionado con el trabajo. Sí, en los propios centros de trabajo se debería contar con profesionales del ejercicio y disponer de unos minutos para realizar ciertos protocolos de ejercicio físico que repercutirían muy positivamente en la salud, rendimiento y productividad de los trabajadores, tal y como se está evidenciando una y otra vez —aprovechar los descansos para entrenar y no para fumar—.

Seguidamente fue el turno de David Marchante, en cuyo taller se aplicaron ciertas estrategias para optimizar el entrenamiento de fuerza, algo que siempre es bueno llevar a la práctica y no solo quedarse en la teoría.
Para concluir el día, el profesor Juan José González Badillo hablando sobre el control de la velocidad de ejecución de los movimientos, el carácter de esfuerzo interpersonal, y cómo sacarle el máximo provecho al entrenamiento de fuerza dependiendo de los objetivos que se pretendan.

Ya comenzando el viernes, pude nutrirme de los dos días restantes, comenzando con la presidente de la NSCA, Travis Triplett, quien hizo especial hincapié en algunas consideraciones críticas en el entrenamiento de la mujer, cuya importancia se vuelve radical si queremos disminuir riesgos de lesiones, alteraciones metabólicas y endocrinas, y optimizar el rendimiento a la par que mejoramos y mantenemos la salud.Turno para Francesc Cos, un auténtico valuarte del rendimiento físico del FC Barcelona en los últimos diez años. He de admitir mi predilección por el trabajo que desarrolla, pues ha convertido el trabajo de fuerza en el gimnasio en algo más que un complemento. Un buen programa de fuerza, junto con otros determinantes, hará que los jugadores sean más fuertes, más potentes, se lesionen menos y rindan más en el terreno de juego. Su taller, en este caso, se concretó en una técnica que está teniendo varias aplicaciones reales en el mundo de la rehabilitación y el rendimiento: la restricción del flujo sanguíneo o entrenamiento oclusivo para la mejora de la hipertrofia —sí, la hipertrofia no es nuestro enemigo, es nuestro gran aliado—. He tomado buena nota de sus explicaciones y hemos podido comprobar en primera persona los principios de esta herramienta; a tener en cuenta para implementarla en el gimnasio con algunas personas. Por supuesto, seré yo el primero en estar durante unos meses analizando su uso.

Otra de las ponencias estrella, al menos para mí, corrió a cargo de Pedro Emilio Alcaraz, donde nos hizo una exposición muy amena pero llena de sutilezas donde se evidenció los beneficios del entrenamiento de fuerza en circuito (RCT: Resistance Circuit Training, por sus siglas en inglés). Un protocolo que va mucho más allá de su realización por falta de tiempo; con mejoras en biomarcadores, presión arterial, fuerza, VO2max, reducción de la grasa corporal, aumento de la masa muscular, etc., en definitiva, en todo el perfil de salud de la persona. Hemos de apostar por el entrenamiento concurrente (fuerza+cardiorrespiratorio), pero con prioridad por el primero, sabiendo dosificarlo en su conjunto y atendiendo a las características de la persona que tengamos delante. Diseñando programas eficientes, donde se puedan conseguir los máximos resultados en el menor tiempo, con los menores recursos disponibles y con la máxima seguridad. Pero no puede haber excusa de falta de tiempo para hacer ejercicio: con unos 15’ al día se pueden tener todos esos beneficios mencionados —será cuestión de prioridades sentarse en la terraza o escaparse al gimnasio—. Asesórate por un profesional del ejercicio para sacar el máximo rendimiento y evitar lesionarte!

El penúltimo workshop del viernes reunía todos los ingredientes para atraparte y poner los cinco sentidos en su desarrollo: un profesor con una densa experiencia, con una personalidad extravagante, con un buen dominio del lenguaje no verbal, y con las ideas bien claras. Ian Jeffreys, nos deleitó con su explicación del correcto entrenamiento de la velocidad y agilidad para deportes de equipo, también extrapolable a ciertos deportes individuales. Manifestó su desconcierto al ver ciertas acciones que se vienen realizando desde hace años y que nada tienen que ver con lo que se demanda en un campo de juego. Su visión me ha ayudado, más si cabe, a ver las cosas en perspectiva, enfatizando que lo más difícil —lo complicado— es ser simples y hacer lo fácil. Que en ciertos momentos podemos trabajar tareas aisladas como por ejemplo con el uso de ejercicios de “técnica de carrera tradicionales”, pero que eso no tendrá sentido si no tenemos claro que el juego siempre será el contexto, y que la especificidad deportiva es la que manda.

Para finalizar el día, espectacular la puesta en escena del Dr. Vicente Clemente, tanto en lo teórico, con una densidad de conocimiento que supera la excelencia, como en lo práctico. Haciendo lo propio con el entrenamiento militar llevado, por qué no, al común de los mortales. Hablamos del entrenamiento operativo, más conocido como funcional, pero cuyo término ha sido prostituido hasta límites insospechados, porque ¿qué no es funcional? Independientemente de entrar en discusiones vanas, nuestra base filogenética se compone de tareas realizadas a baja intensidad y larga duración (recolección), y tareas de alta intensidad y corta duración (caza-huída). Condiciones conceptuales con unas respuestas psico-fisiológicas y neuro-fisiológicas que hay que tener presente e implementar de facto si queremos ir en la misma dirección de nuestro organismo.

Horas después tuvimos tiempo para disfrutar de una merecida cena, y en el Realcafé del Santiago Bernabéu. Un lugar lleno de magia —quizás sea algo cultural lo que digo—, pero que enseguida te embriaga su entorno, su historia. Independientemente de que seas de un equipo o de otro, que tengas preferencia por unos colores o por otros, o que sencillamente no te guste el fútbol, las sensaciones están para sentirlas y admitirlas —bueno, eso y que me apetecía ponerme la americana—.

Al día siguiente nos esperaba una jornada muy completa; abriendo boca con la excepcional keynote de Gregory Haff, titulada “desarrollo del atleta a largo plazo”. Me parece fulcral tener claro todo lo que esto significa. Debemos huir de la especialización temprana; dotar a un atleta, desde edades tempranas, con el desarrollo de todas las capacidades psicomotrices disponibles. Hay edades sensibles, fases por las que hay que pasar, con lo que periodizar las actividades de entrenamiento de los atletas de acuerdo a las bases biológicas es prioritario, mucho más que los resultados deportivos. Estos llegarán cuando tengan que llegar, y buscamos que duren cuanto más tiempo mejor. Indudablemente, hay más vida después del deporte, y no se entiende la primera sin el segundo pero, ¿y la segunda sin la primera? Sin salud no puede haber rendimiento!

Justo antes de irnos a comer, pudimos saborear el saber hacer de Nacho Coque, preparador físico de la selección española de baloncesto, especialista en readaptación de lesiones y entrenamiento de fuerza. Y precisamente su taller versaba sobre ello, pero con el uso de material portátil: bandas elásticas, poleas, mosquetones, arneses, etc., algo que da variabilidad al entrenamiento y te saca de un apuro cuando tienes que viajar, entre otras circunstancias.

Por cierto, he de felicitar a la organización del congreso por el lugar elegido, la Universidad Europea de Madrid, con un campus espectacular, unas buenas instalaciones, y unas zonas verdes que invitan a vivir allí; se respira calidad por los cuatro costados. También mi enhorabuena por la buena planificación del evento, donde se respetaron perfectamente los tiempos de entrada y salida, las intervenciones, la facilidad para traducir a otros idiomas el congreso, el nivel de los profesores e investigadores, la predisposición a aclarar cualquier duda que surgía, y un largo etc., que hace que nos llevemos un buen sabor de todo lo vivido durante estos tres días.

Muy importantes todas las sesiones paralelas dadas en estos días, y la presentación de pósters científicos, tomé buenos apuntes de cada una de las que asistí. Una lástima no poder estar en cada una de ellas, pero es que eran a la vez!
Estas, junto con las las keynotes, todas mostraban y demostraban los beneficios del ejercicio físico ante ciertas situaciones y alteraciones, y destacando algunos temas sustanciales, a saber:

• Dolencias de espalda 
• Menopausia 
• Osteoporosis 
• Embarazo 
• Diabetes 
• Lesiones musculares 
• Entrenamiento cruzado 
• Ligamento Cruzado Anterior 
• Depresión 
• Ansiedad 
• Fragilidad y prevención de caídas 
• Cardiopatías 
• Metabolopatías 
• Mecanotransducción 
• HRV (Heart Rate Variability) 
• SNS/SNP 
• Factores que afectan al rendimiento 
• Etc. 

Ya concluyendo el día, un plato fuerte, nada más y nada menos que el Dr. Julio Calleja, preparador físico de la Federación Española de Baloncesto y de la Federación Vasca de Rugby, con innumerables investigaciones publicadas y un dominio exquisito del lenguaje técnico. Quizás lo que más me ha llamado la atención de su intervención haya sido la reflexión crítica e inteligente de todo lo concerniente a los métodos de recuperación de las ciencias del deporte. Hay mucha tinta que narra sobre ello, y el 50% del conocimiento científico se renueva cada 5 años, más o menos, pero pocas estrategias han demostrado eficacia y, curiosamente, a día de hoy, se siguen usando las que han demostrado eficacia nula, por ejemplo:

• El masaje no recupera mejor que el no masaje. Evidencia 1A 
• Los estiramientos no recuperan mejor que no estirar. Evidencia 1A 
• La ALM (Auto Liberación Miofascial), p. ej.: con foam roller todavía no tienen evidencia suficiente que demuestre que ayude a recuperar mejor que sino se aplica. 
• La inmersión en agua fría o hielo no recupera mejor que la no inmersión en agua fría o hielo. 
• La electroestimulación no recupera mejor que la no aplicación de electroestimulación. Aquí Azael Guerrero dio buena cuenta de ello, aunque con ciertos matices de interés, donde se atenderá a los condicionantes de cada deportista de manera individual. 

Importante aquí, antes de que nadie se eche al cuello, diferenciar entre intervenciones agudas y crónicas, y entre respuestas agudas y crónicas —adaptaciones—, pues el abuso de cualquier método reducirá sus posibles mecanismos, por ejemplo el agua fría o hielo, donde sí se ven efectos agudos, pero que van perdiendo estímulo conforme se usan de manera recurrente. Muy importante mantener la mente abierta y una actitud crítica!
De todos estos métodos, sí ha demostrado eficacia el agua, pero una inmersión de 10’ y a una temperatura de entre 10º y 15ºC (13,5ºC), y en posición bípeda. Julio Calleja le llama a todo ello “el arte de la recuperación en ciencias del deporte”, resaltando el concepto de “Arte”, y diferenciando entre Wellness (biología) y Happiness (sensación del deportista). En unos años tendrá preponderancia la primera sobre la segunda. Pues se convertirá en la segunda, ya que serán lo mismo, con educación e información los deportistas querrán y creerán, porque serán palpables los beneficios, aunque no sea posible matematizar el entrenamiento. Me quedo con una frase que dijo, “el balance entre lo que quiero o no, y lo que no sirve o sí”…
Por supuesto, cada deporte y cada deportista tiene sus plazos biológicos, con lo que la personalización e individualización serán la clave para optimizar al máximo la recuperación y el rendimiento. ¿Y cuál es el mayor limitante de un deportes? Efectivamente, la lesión. Ratios de lesión bajos, garantizan que el jugador —el deportista— se mantenga jugando el mayor tiempo posible. Por todo esto, cada vez es más importante la figura del Entrenador Personal, indudablemente dentro de un organigrama interdisciplinar que cuente con psicólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, médicos, etc., con estrategias diferentes para cada jugador, como así se está haciendo en ciertos deportes de élite, donde hay profesionales dedicados en exclusiva a esta área, mejorando su potencial motor, su recuperación, y su rendimiento. Quedémonos con intervenciones simples pero que sí han demostrado eficacia, con la periodización óptima de la recuperación y regeneración, con la recuperación pasiva, activa, y por medio del entrenamiento, con la relación pausa:tiempo —la CARGA—, el sueño reparador, la nutrición, etc. Huelga estudiar los ritmos biológicos o circadianos!

Como colofón, la entrenadora personal Melissa Kannike, nos deleitó con una clase peculiar, fuera de lo común, pero con los principios bien claros: moverse, sentir y ser MOVIMIENTO. No era ni Yoga, ni Pilates, ni Hipopresivos, ni nada similar, simplemente movimiento. Fueron una serie de ejercicios en suelo, donde usó el movimiento de ciertos animales para imitar: cangrejo, guepardo, oso, gorila, escorpión, etc., donde el complejo muscular conocido como CORE fue la diana de su intervención. Quien entrena conmigo ya conoce algunos de esos movimientos, y seguramente incluya alguno más en la caja de herramientas. Iros preparando :)

Un congreso que me deja con ganas de más, que me empuja a seguir aún con más ímpetu. A pregonar a los cuatro vientos que el gimnasio es para todo el mundo, tenga la edad que tenga, tenga la condición que tenga. Que pueden convivir perfectamente personas que busquen fines deportivos, como estéticos, como de salud.
Pues todos, realmente, están buscando mejorar su rendimiento, tanto en un deporte concreto como en la vida en general. Hay que acercar el mundo del entrenamiento a toda la población, los beneficios son contundentes!

Entrenamos para la vida!