jueves, 11 de julio de 2019

Las posibilidades se multiplican al aprovecharlas

Chico de 23 años que me escribe hace dos meses:

Hola Ivan, buenos días. Estaba haciendo una búsqueda en internet y encontré su perfil, me gustaría saber si trabajas con algún tipo de reto o programa intensivo como de 30, 60, 90 días de Coach. Estoy buscando alguien que pueda ayudarme a hacer un cambio intensivo con dieta y entrenamientos. Soy de Ourense, gracias.

   - Hola, buenas tardes! Todo dependerá de lo disciplinado que seas con el programa de entrenamiento y nutrición que yo te diseñe. Pero, primeramente, habrá que estudiar tu composición corporal, experiencia previa con el entrenamiento, lesiones, etc. A partir de un estudio antropométrico y funcional inicial, te podré dar una estimación entre los objetivos que tienes y lo que realmente se puede conseguir en el tiempo marcado. Lo ideal sería vernos en persona, hacer una entrevista inicial, sin compromiso por tu parte, y desde ahí planificar.

Vale, cuando podrías quedar ? Mañana estarías disponible?

   - Mañana a las 12, o a las 19:00.

Vale pues entonces a las 12 mañana. Dime un sitio y voy.

   - Perfecto! Calle Jesús Soria, 35, 32002 Ourense. Gimnasio Goar Line
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Ahí empezó todo!

Luego le hice una Valoración Inicial, tanto antropométrica como de aptitud física, e inmediatamente empezamos a trabajar.
Su nivel de entrenamiento previo era bajo, aunque hacía años sí que estuviera yendo a un gimnasio de manera sistemática, pero a nivel de calidad en la ejecución se veían ciertas carencias que yo no podía pasar por alto y es donde puse más el foco durante las sesiones o unidades de entrenamiento. Por eso, le insistí mucho en que el estilo de entrenamiento, refiriéndonos a la calidad y velocidad de ejecución de los movimientos, fuera estricto pero también manteniendo una velocidad media, y usando una misma velocidad de ejecución tanto para la fase concéntrica como para la excéntrica. El carácter de esfuerzo también tendría una aproximación media.
Con respecto a la dosificación, me decanté por una distribución global para las primeras dos semanas, en una frecuencia de tres días por semana. Al completar la tercera semana, y adaptándome a las ganas que había demostrado y demandado al inicio, le diseñé un programa con una distribución por grupos musculares, con un volumen de entrenamiento medio, refiriéndose a la cantidad total de trabajo, del orden de 6 a 10 ejercicios por día, de dos a tres series cada uno, y con un volumen para los grupos musculares grandes de 9 a 12 series, y de 6 a 9 para los de menor tamaño. Usamos tanto movimientos con implicación multiarticular como algún ejercicio más analítico, pero siempre a lo que yo estimaba que eran sus necesidades. En lo tocante a la densidad, entendida como el descanso entre series y ejercicios, implicaría una orientación estructural, en una densidad media-alta, de 1’-2’ de recuperación. Por otra parte, no nos interesaba un volumen total de entrenamiento muy alto, y tampoco someterlo a demasiado estrés cardio-metabólico, dado que su nivel previo de forma física no le permitiría la recuperación orgánica necesaria para el progreso.
Lógicamente, la intensidad en el entrenamiento es uno de los factores más influyentes, y esta deberá ir aumentando progresivamente para conseguir el estímulo oportuno, siempre atendiendo a los principios fisiológicos del entrenamiento.
En el apartado de flexibilidad, teniendo en cuenta que una correcta ejecución y carga de los ejercicios, y del entrenamiento en general, ya la favorece, usamos una estrategia de base, sencilla, de 20” a 30” de estiramiento estático.

Si hablamos del trabajo cardiorrespiratorio o aeróbico, independientemente de que siempre es una buena medida mantenerse lo más activos posibles durante el día y la semana, en su adecuada dosificación representa un beneficio innegable, como parte de cualquier tipo de entrenamiento: acondiciona el sistema cardiovascular, utiliza lípidos y glúcidos como medio de energía, aumentando el metabolismo, acelerando también la recuperación orgánica, entre otros múltiples beneficios a nivel celular que daría para un texto concreto.
En este caso, buscando un gasto calórico extra sin perjudicar en exceso el mantenimiento de la masa muscular, me decanté por un total semanal de 120’ de trabajo aeróbico, repartido en tres sesiones de 20’ (a un 40-70%/FCR o 11-16(20)/Escala Percepción del Esfuerzo), coincidiendo con las sesiones de pesas, dividido en dos bloques, uno de 10’ antes del entrenamiento de pesas y otro de 10’ al finalizar. Y, a mayores, le recomendé hacer dos días alternos al programa de fuerza, con 30’ de caminata a 6-7 km/h. Conforme avancemos en las sesiones y vaya mejorando su condición física, le indicaré cual será la estrategia a seguir y las progresiones pertinentes, pero de momento esta considero que es la mejor opción y la más eficiente para el objetivo pretendido.

En lo tocante a la alimentación, hablamos de una serie de premisas y dejé un par de semanas para que se fuera adaptando. Pero, sin más tiempo que perder, y buscando la debida adherencia y mantenimiento a largo plazo y, quizás, para toda una vida, con una selección de alimentos frescos y de temporada en forma de frutas y, principalmente, verduras, como no puede ser menos, y en la medida de lo posible, carnes magras, pescados salvajes, huevos, cereales tipo avena, arroz, quinoa y cuscús; tubérculos como la patata, yuca y boniato; donde el plan dietético seguiría una serie de premisas generales para las siguientes semanas, pero alejadas de lo establecido en las pirámides generales de marras. A nivel deportivo la alimentación siempre ha de ser individualizada. Por ejemplo, los nutrientes se repartieron en porcentajes del 30%, 17%, y 53%, respectivamente para prótidos, lípidos y glúcidos, con un 6% de estos últimos en forma de fibra. En gramos por kg de peso corporal: 1.5 para proteínas, 0.9 grasas, 2.7 glúcidos.

La energía calculada ingerida se estimó en unos 6230 kj —unas 1500 kcal—, con una densidad nutricional de 0.97, correspondiéndose con un peso de 1535 gramos al día, sin tener en cuenta los 1500-2000 ml adicionales de ingesta de agua. Aquí hay que decir que él tiene la sensación de comer más cantidad de comida que lo que comía antes de empezar con el programa de entrenamiento, algo que puede ser clave para el tema de la saciedad.
La estimación del gasto energético basal se estimó, inicialmente, en unas 1569 kcal, situándose en 2157 kcal de gasto energético con lo adicional de la actividad física diaria. De esta forma, buscábamos un déficit energético del 30%, restando a sus necesidades diarias unas 700 kcal. Esta reducción de las calorías ingeridas se recomienda para lograr una pérdida de peso graso lenta pero progresiva. No obstante, aunque en su objetivo primario usemos una dieta hipocalórica, donde los pilares serán, como siempre, NUTRICION, ENTRENAMIENTO Y RECUPERACION, esto solo será durante un tiempo determinado y haremos los convenientes ajustes con el paso de las semanas y meses.

Como se puede apreciar en las gráficas y en las tablas de datos, el peso en báscula solo se redujo en 1 kilogramo, pero la disminución de los pliegues cutáneos, pasando de 88,6 mm a 65,6 mm en la suma de tan solo 3 pliegues y en poco menos de 8 semanas, así como el volumen corporal, así como los pertinentes índices, son lo verdaderamente importante cuando queremos mejorar la composición corporal. Una vez más, conviene recordar que la báscula no diferencia cambios en la composición corporal. La báscula no sabe si es grasa y tejido adiposo, agua, músculo, hueso.
En definitiva, las mejoras en la composición corporal y su distribución, con la mínima pérdida posible de tejido musculoesquelético, su mantenimiento y, especialmente, su desarrollo y función neuromuscular y endocrina, están cursando con lo previsto.






Y la fuerza neuromuscular? Lo que hacemos en el gimnasio no se queda en el gimnasio. Entrenamos para la vida!

Seguimos trabajando…

lunes, 8 de julio de 2019

Dolor crónico de cuello: todo está dicho pero nada está hecho...

Qué curioso! La gente busca la “bala mágica” donde la ciencia ya ha encontrado hace tiempo la respuesta. Aunque tener respuestas no siempre significa que haya soluciones, pues si cambiamos las preguntas, seguramente habrá que dar otras respuestas. Y el problema es difícil de resolver cuando nos referimos a dolor crónico persistente pero, SÍ SE PUEDE!

Si estás bien informado tomarás decisiones racionales y razonadas; Moseley y col. (1), lo saben muy bien: “el conocimiento de la biología relacionada con el dolor disminuye el catastrofismo y reduce el dolor y la discapacidad”. Y toda práctica ha de ir justificada con su correspondiente teoría, y el abordaje biopsicosocial se justifica a todas luces. Llevo muchos años ya aplicándolo y comprobándolo en el gimnasio, como para que me vengan con aseveraciones del tipo “no se pueden coger pesos”, “haga usted natación y yoga”, “vaya a masajes y acupuntura”, “camine”…

No, el dolor no está en tu cabeza, el dolor eres tú! Eres indivisible de tu cuerpo, eres tú cuerpo. Somos seres dolientes, hemos de aceptarlo! También hemos de saber que las posturas adoptadas y los movimientos realizados durante el día por supuesto que importan, y mucho —tanto a corto como, sobre todo, a largo plazo—, pero casi importa más lo llevas por dentro, lo que pienses, las creencias que tengas, con quien te relaciones y lo que dices. Pero no vayamos mendigando explicaciones anatómicas, pues casi nunca las hay; el dolor crónico se explica por otros cauces.

Y, entonces, qué hacemos?

ENTRENAR!

Quizás el primer paso sería pedir cita con tu médico de cabecera y, aunque este pueda prescribir ejercicio, no va a estar preparado para programar ejercicio, pero sí podría sugerir la búsqueda de un profesional adecuado y, al menos, conocer los beneficios de la actividad física y del ejercicio supervisado. Fisioterapeutas y Entrenadores, cada uno en su parcela, son la baza! El médico, casi siempre, lo que quiere decir es que te pongas en manos de profesionales serios, pero no lo hace porque no los suele conocer, pero habelos ainos…

Vamos al lío!

Guardo como oro en paño todos los apuntes que he podido recoger del pasado “Congreso Internacional de la NSCA”. En este caso los relacionados con entrenamiento de fuerza y dolor musculoesquelético:

  • El entrenamiento de fuerza es el que menor riesgo de lesión tiene en relación a otras actividades. 
  • Si tienes dolor musculoesquelético en trapecio superior y angular de la escápula deja de estirar o hacer reposo, entrénalo e hipertrófialo, que las adaptaciones mejorarán el umbral del dolor y se producirán otras mejoras de enzimas que aumentan el óxido nítrico y flujo sanguíneo. 
Buenos son los trabajos del grupo de investigación de Lars Andersen (2, 3, 4): el ejercicio físico como tratamiento para el dolor musculoesquelético relacionado con el trabajo. Sí, en los propios centros de trabajo se debería contar con profesionales del ejercicio y disponer de unos minutos para realizar ciertos protocolos de ejercicio físico que repercutirían muy positivamente en la salud, rendimiento y productividad de los trabajadores, tal y como se está evidenciando una y otra vez —aprovechar los descansos para entrenar y no para fumar—. Tan solo dos minutos de entrenamiento de resistencia progresiva diaria durante diez semanas da como resultado reducciones clínicamente relevantes del dolor y la sensibilización, con aumento de la fuerza muscular en adultos con síntomas frecuentes de cuello y hombro. Y, sobre la base de los resultados actuales, se debe recomendar el entrenamiento de fuerza dinámica supervisada de alta intensidad (8 a 12 RM), con ejercicios de resistencia (5) específicos del músculo doloroso, 3 veces a la semana durante 20 minutos en el tratamiento de la mialgia de Trapecio.

Por supuesto, serán críticas las instrucciones, tanto visuales como verbales, que se le de a la persona para hacerlo correctamente. Que sea un músculo tónico-postural no nos dice mucho, lo que sí podría decirnos es que tenga un exceso de trabajo constante por una mala postura, y por estas mantenidas un largo período de tiempo durante el día, y de manera reiterativa por días, semanas, meses y años, derivando en una fibrosis crónica —que no perpetua—, con una falta de movimiento, y con ello, precisamente, de trofismo, generando un círculo vicioso retroalimentado. También podría darnos una información mucho más valiosa que dicha musculatura, y al caso, la porción de fibras superiores y descendentes, pueda, en algunos casos, presentarse debilitada; en otros un acortamiento o, más bien, rigidez de las mismas, observándose una posición de elevación de la cintura escapular; en otros una contractura, por ejemplo en las torticolis, de manera unilateral junto con el ECM y escaleno homolateral; y en muchos otros casos, una suerte de amalgama compleja.
Además, conviene recordar que el músculo trapecio, en el caso que nos ocupa, aún traccionando sus fibras descendentes, más bien la clavícula, y actuando, principalmente, sobre las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular, entre otras, trabaja de manera sinérgica con el angular de la escápula, esplenios, semiespinosos, longuísimos, iliocostal, multífidos, etc., cuando procede.

Salvo contextos, no podemos, ni debiéramos limitar los movimientos naturales del cuerpo, cortar esa acción es cortar una función, y todo lo que ello conlleva. Lo que sí debemos hacer es poner las mejores herramientas encima de la mesa y enseñárselas a la persona que tenemos delante. De hecho, el ejercicio de “encogimientos” con unas mancuernas o las propias kettlebells, es una muy buena opción por la posición de los brazos, exigiendo un agarre neutro. Incluso es algo natural de la cintura escapular, cuyo movimiento se requiere en multitud de gestos diarios. Además, el trapecio es un músculo accesorio de la respiración, con lo que realizar la expiración al encoger los hombros, y la inspiración al deprimirlos, también resulta en una muy buena información al cerebro.

En mi humilde experiencia práctica, a todas, TODAS las personas a las que se les prescribe dicho ejercicio, simplemente con el propio peso de sus extremidades, en un volumen de 2-3 series de 15 repeticiones han referido una mejora significativa a las 3 semanas, progresando en una mayor carga, unido a un trabajo más global y enfatizando en un adecuado ritmo respiratorio e higiene postural, trabajando la disociación y evitando movimientos de sustitución, entre otros. El trapecio no suele ser el verdugo, sino una víctima…

Sí, “el ejercicio es una estrategia de tratamiento eficaz en varios trastornos del dolor musculoesquelético crónico, que incluyen dolor crónico de cuello, osteoartritis, dolor de cabeza, fibromialgia y dolor crónico de espalda baja. Se ha demostrado que el ejercicio es eficaz en el tratamiento del dolor de cabeza crónico de tipo tensional y la migraña (6), pero debe ser adecuado e individualmente adaptado, además de optimizar el equilibrio entre ejercicio y recuperación.

Insisto, según la evidencia disponible, la actividad física y, sobre todo, el ejercicio físico es una intervención con pocos eventos adversos que puede mejorar la intensidad del dolor y la funcionalidad física, y por consiguiente la calidad de vida. Por ejemplo, el dolor muscular que a veces ocurre al comenzar un nuevo ejercicio cedió cuando los participantes se adaptaron a las nuevas actividades. Este hecho es importante porque muestra que la actividad física en general es aceptable y tiene pocas probabilidades de causar daño en los pacientes con dolor crónico, y muchos de ellos tenían previamente el temor de que aumentara más el dolor.

Los estudios (7) futuros deberían centrarse en aumentar el número de participantes, con la inclusión de pacientes con un espectro más amplio de la intensidad o gravedad del dolor, así como en prolongar la propia intervención del programa de ejercicio y el período de seguimiento. Además, se debe investigar la dosis óptima de ejercicio: intensidad, duración, frecuencia, etc. Las intervenciones a largo plazo, con períodos más largos de recuperación o seguimiento, fomentando la adherencia a las mismas, son las que pueden determinar la eficacia real ante el dolor de naturaleza crónica.

Pero, no solo nos debemos centrar en ejercicios específicos como los citados, pues hay múltiples variantes de movimiento para este contexto patológico. Si bien, el groso de la población, aún siendo necesario y obligado un estudio individual de cada caso, presenta dichas alteraciones, entre otras multicausalidades, por lo evidenciado en mi primer comentario: exceso de trabajo constante por malas posturas, y por estar estas mantenidas un largo período de tiempo durante el día y de manera reiterativa en el tiempo; falta de movimiento, fibrosis, y con ello, precisamente, de trofismo, generando un círculo vicioso retroalimentado por las alteraciones dadas que se aducen, entre otras, patrón de respiración alterado, estrés, y un largo etc. El organismo es una unidad funcional que hay que tratar como tal. Y ampliando un poco más: se torna necesario ir estimulando los distintos grupos musculares, atendiendo a la tonificación y funcionalidad de la musculatura glútea y pelvitrocantérea, a los cuádriceps e isquiosurales, así como a toda la faja lumbo-abdomino-pélvica, erectores espinales, paravertebrales, musculatura dorsal y periescapular, sin olvidarnos de la musculatura pectoral, deltoidea y braquial, entre otros. Pues todos los músculos, fascias, ligamentos y nervios trabajan en sinergia, formando parte de una cadena biomecánica y con respuestas fisiológicas al movimiento (8). 

Los entrenadores somos expertos en movimientos y en la dosificación de esos movimientos, y después de la valoración inicial pertinente —y obligatoria—, donde evaluar los movimientos, posturas y cargas que puedan ser los desencadenantes específicos del dolor, diseñaremos lo que el doctor Liebenson denomina “Menú Entrenable”, coincidiendo con la propuesta del profesor Stuart McGill, en el que enseñar al cliente sobre el movimiento a realizar en sus tareas diarias para evitar el desencadenamiento del dolor que les permita desensibilizarse y crear un cliente receptivo al entrenamiento que les hace más fuertes en lugar de hacerles más dolorosos. Atender a la calidad de ejecución en los movimientos antes que en la cantidad; creando una progresión de ejercicio para generar una base para la actividad libre de dolor, donde la persona haga lo más difícil que pueda hacer pero bien hecho. Y todo deberá ser observado de forma funcional, en movimiento, a través de patrones de movimiento y de la valoración del movimiento, y nunca de forma estática”. Con todo, si llevamos a cabo entrenamientos lo más objetivos posibles, donde lo realizado se aproxime a lo pretendido, asegurándonos de que hay una serie de respuestas y adaptaciones a lo prescrito, y mostrándoselo a la persona, llevando a cabo un seguimiento que pueda ser fácil de discriminar por parte del entrenado en cualquier momento del proceso de entrenamiento, será mucho más fácil que esa persona se vaya “enganchando” al ejercicio —la ansiada adherencia—. Pues sabemos que la continuidad a largo plazo es uno de los determinantes más influyentes en la consecución de cualquier objetivo relacionado con el ejercicio físico y la salud, y su mantenimiento en el tiempo. Procuremos la independencia, no la dependencia!

Sin entrar en aspectos subjetivos, los cuales también tienen una relevancia igual o mayor que lo descrito, que una persona sepa —comprobándolo de manera tangible—, que lo que está haciendo le está produciendo una serie de beneficios tanto estéticos, de composición corporal, como de mejoras neuromusculares y rendimiento cardiorrespiratorio y funcional (fuerza, resistencia, velocidad, agilidad, etc.), y fisiológicos (mejoras en marcadores biométricos como analíticas de sangre, orina, metabolismo, etc.), hace que se produzca una retroalimentación que mantiene el círculo de la motivación dentro de ese proceso.

No te conformes a vivir con dolor. Se puede hacer tanto con tan poco…

Entrenamos para la vida!
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Referencias:

(1) Moseley GL, et al. J Pain. 2015. Fifteen Years of Explaining Pain: The Past, Present, and Future. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/26051220/

(2) Lars L. Andersen, et al. Pain. 2011 Feb;152(2):440-6. Effectiveness of small daily amounts of progressive resistance training for frequent neck/shoulder pain: randomised controlled trial. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21177034

(3) Lars L. Andersen, et al. Arthritis & Rheumatism, 2008. Effect of Two Contrasting Types of Physical Exercise on Chronic Neck Muscle Pain. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/art.23256

(4) Lars L. Andersen, et al. Biomed Res Int. 2014;2014:187324. doi: 10.1155/2014/187324. Epub 2014 Feb 23. High-intensity strength training improves function of chronically painful muscles: case-control and RCT studies. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3953472/

(5) Heredia-Rizo AM, et al. Clin J Pain. 2019. Clinical Outcomes and Central Pain Mechanisms are Improved After Upper Trapezius Eccentric Training in Female Computer Users With Chronic Neck/Shoulder Pain. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/30222615/

(6) Liesbeth Daenen, et al. Clin J Pain. 2015 Feb;31(2):108-14. Exercise, not to exercise, or how to exercise in patients with chronic pain? Applying science to practice. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24662498

(7) R Andrew Moore, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Apr; 2017(4): CD011279. Physical activity and exercise for chronic pain in adults: an overview of Cochrane Reviews. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5461882/

(8) Neil Welch et al. BMJ Open Sport Exerc Med. 2015. The effects of a free-weight-based resistance training intervention on pain, squat biomechanics and MRI-defined lumbar fat infiltration and functional cross-sectional area in those with chronic low back. http://bmjopensem.bmj.com/content/1/1/e000050