Entrenamiento del Suelo Pélvico: es hora de atender a lo fisiológico y no a lo mitológico. Parte III

Como entrada a lo que voy a escribir, basado en la literatura científica más actual y rigurosa, junto con mi experiencia, y la de muchos compañeros y compañeras que nos dedicamos a esto del Entrenamiento Personal —con la inversión de tiempo y neuronas, así como conflictos con determinadas personas, que supone conocer y ver más allá de lo establecido y de las modas de turno—, huelga reseñar que la falta de evidencia científica actual, o en un momento determinado, de la efectividad de una intervención terapéutica, no significa que esta no funcione —la falta de evidencia no es evidencia de ausencia—, algo que nos debería hacer reflexionar. Es lo que diferencia la medicina basada en evidencias (MBE) o “Evidence Based Medicine” (EBM), de la medicina basada en pruebas, algo que no tiene el mismo significado, y que se suele traducir de manera errónea del inglés.

Antes de nada tenemos que ponernos en situación, y para ello nada mejor que referirnos a la última actualización de una revisión Cochrane, publicada por primera vez en 2001 y actualizada por última vez en 2014, desarrollada por Chantale Dumoulin, Licia P Cacciari, y E Jean C Hay-Smith, cuyo título “Entraînement des muscles du plancher pelvien pour l'incontinence urinaire chez la femme”, guarda un contenido exquisito para los más exigentes sobre esta temática, https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005654.pub4/full/fr
Por un lado, se define la incontinencia por esfuerzo como una pérdida de orina que no se puede controlar fácilmente (o no se puede controlar) cuando se practica actividad física. Estas actividades pueden incluir tos, estornudos, actividades deportivas o cambios repentinos de posición. Por otro lado está la incontinencia de urgencia, definida como una urgencia repentina y urgente de orinar. A menudo, una persona no puede ir al baño a tiempo para orinar, lo que produce fugas. Una combinación de incontinencia de esfuerzo e incontinencia de emergencia se llama incontinencia mixta.
De los datos disponibles, podemos estar seguros de que el entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico (PFMT, por sus siglas en inglés) puede curar o mejorar los síntomas de la IUE y todos los demás tipos de IU, reduciendo la cantidad de episodios de fugas, mejorando su vida sexual, la satisfacción con el tratamiento, y los demás síntomas informados en los cuestionarios específicos de UI, mejorando con ello la calidad de vida; además con una relación costo-eficacia prometedora. Es decir, este tipo de ejercicio debe formar parte de la primera línea de programas de manejo conservador para mujeres con IU, aunque aún queda mucho camino por recorrer para mejorar los protocolos de actuación.

Ahora bien, escribo esto a colación de un estudio de seguimiento que estoy esperando como agua de mayo, “Involuntary Reflexive versus Standard Voluntary Pelvic Floor Muscle Training: RCT protocol testing a new therapy concept for Stress Urinary Incontinence”, de la mano de Helena Luginbuehl, Corinne Lehmann, Jean-Pierre Baeyens, Annette Kuhn, Irene Koenig, y Lorenz Radlinger, perteneciente al proyecto de investigación “Stress Urinary Incontinence Physiotherapy (SUIP) – A Randomized Controlled Trial with 6-Months Follow-up”. Este ensayo fue registrado y aprobado en el 2014, comenzando la investigación clínica en marzo del año siguiente (2015). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4647572/. Dicho trabajo se defendió hace bien poco, en el congreso mundial de fisioterapia (WCPT: World Confederation for Physical Therapy), en la sesión titulada “Women's & men’s pelvic health”, celebrado en Cape Town, South Africa, el año pasado (julio del 2017).

Más recientemente, en octubre de ese mismo año, se publicaba parte de esa investigación en la revista francesa “Kinésithérapie”, bajo el título “Entraînement réflexe volontaire et involontaire des muscles du plancher pelvien pour lutter contre l’incontinence urinaire liée à l’effort”, https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1779012317304692.
Se sabe que el entrenamiento muscular del suelo pélvico (PFMT) es eficaz y se recomienda como tratamiento de primera línea para mujeres con Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE). Sin embargo, en fisioterapia, el entrenamiento muscular habitual o estándar de dicho complejo se centraba en las contracciones voluntarias —los conocidos como “Ejercicios de Kegel”—, aunque las situaciones que provocan la IUE (por ejemplo, estornudos, tos, correr, etc.) requieren contracciones involuntarias y reflejas súbitas de la musculatura del periné.
Hasta bien hace poco, el objetivo de la investigación sobre la función muscular del suelo pélvico se ha centrado en la acción concéntrica e isométrica de la musculatura, consistente en elevar y comprimir, pero hasta la fecha no se había arrojado luz sobre el tipo de contracción excéntrico o excéntrico-concéntrico y la fuerza refleja o involuntaria relacionada. Sin embargo, dichos procedimientos de entrenamiento para las contracciones musculares reflejas involuntarias se implementan ampliamente en rehabilitación y deportes, pero todavía no en la rehabilitación de los músculos del suelo pélvico.
Por lo tanto, el objetivo de este grupo de investigación fue desarrollar un protocolo de entrenamiento que incluya fisioterapia estándar y, además, se centró en las contracciones musculares reflejas involuntarias del suelo pélvico, preparando un protocolo de estudio prospectivo controlado aleatorizado (ECA o RCT), triple ciego, que comparase este programa de ejercicio recientemente desarrollado (grupo experimental), con un programa estándar de fisioterapia (grupo de control), con respecto a su efecto sobre la IUE femenina; con un seguimiento de 6 meses que incluye 48 mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo por grupo.
La hipótesis de trabajo es que el grupo experimental enfocado en contracciones musculares reflejas involuntarias tendrá una mayor mejoría de la continencia medida por el ICIQ-UIsf (Cuestionario Internacional de Incontinencia Urinaria) y, con respecto a los resultados secundarios y terciarios, mayor Actividad Electromiográfica (EMG) de la Musculatura del Suelo Pélvico (PFM) durante actividades provocadoras de incontinencia (IUE o SUI, por sus siglas en inglés) como correr a diferentes velocidades, saltar en cuclillas, salto contra-movimiento (CMJ), salto en caída, etc.; mejores resultados de la prueba de almohadilla (pad-test), puntajes de mejor calidad de vida, y mayor fuerza muscular intravaginal (digitalmente probado) entre el comienzo y el final de la fase de intervención o procedimiento.

Aún resuena en mí todo lo visto en uno de los mejores cursos que hice sobre suelo pélvico y alteraciones asociadas, de la mano del doctor Antonio Meldaña Sánchez, presentado por Guillermo Peña García-Orea, y organizado por el IICEFS (Instituto Internacional de Ciencias del Ejercicio Físico y la Salud), donde hacía unas matizaciones muy inteligentes al respecto. “Quizás no todo el mundo deba hacer las actividades de impacto que se implantan en el estudio, pero SÍ muchas mujeres que necesitan un plus para maximizar los resultados en la mejora de la función del suelo pélvico”.

En los últimos tres años he tratado con casos de suelo pélvico, tengo datos que lo corroboran, pero no tantos como me gustaría; yo se lo achaco al desconocimiento que hay sobre el tema, a una mala información médico-sanitaria, y a la falta de rigurosidad en lo que se hace y dice por parte de bastantes profesionales sanitarios, pues también sabemos que las disfunciones del suelo pélvico representan un problema de salud de alto impacto en la calidad de vida de las mujeres.
El primer paso para comenzar un programa de recuperación del suelo pélvico será la Valoración Funcional del Suelo Pélvico. Una vez realizada, el programa debería incluir el control mediante Ecografía Funcional que proporcione imágenes en tiempo real. El ejercicio físico controlado y supervisado, el control de la alimentación y la fisioterapia son las armas más eficientes en la prevención y el tratamiento de las disfunciones del suelo pélvico, como demuestra la evidencia científica existente. Y la colaboración y coordinación entre profesionales de las ciencias de la actividad física y la salud son básicas para conseguir buenos resultados: médico/ginecólogo, matrona/enfermera, fisioterapeuta, preparador físico, nutricionista, psicólogo.
Indiscutiblemente, como así lo suscribe el propio Dr. Meldaña Sánchez, y volviéndome a reiterar en lo mismo, “el tratamiento supervisado necesita de la ecografía funcional (ver en directo qué esta ocurriendo) —ninguna mujer debe comenzar un tratamiento conservador de suelo pélvico sin haber realizado previamente una valoración funcional de fisioterapia que incluya control mediante ecografía funcional—. Y ninguna mujer deber realizar un tratamiento para mejorar su suelo pélvico sin supervisión que incluya control ecográfico (tanto en la prevención como en el tratamiento).
El tratamiento directo, activo, se puede combinar con la electroestimulación muscular. Está demostrado que la electroestimulaicón muscular no es un tratamiento suficiente para mejorar la fuerza y la resistencia del suelo pélvico, pero sí puede ser un complemento interesante a ejercicios activos de la propia paciente. Pero depende de cada mujer, pues hay en quien la respuesta es muy buena, y en quien la respuesta es muy mala o inexistente, por lo que, insistiendo una vez más en lo mismo, hay que hacer una valoración personalizada de cada caso para indicar o no un tratamiento de todo esto.
Empezar en la camilla —fase inicial— y terminar haciendo ciertos ejercidos de impacto —fase final y de continuación— siempre supervisados por el preparador físico o entrenador personal, es un trabajo laborioso, que lleva tiempo, pero que es posible y necesario”. Todo DEPENDE, de la paciente, de la paciencia y la perseverancia!

Como conclusión, pero no definitiva, decir que este estudio llena un vacío al introducir una nueva rutina de tratamiento para la incontinencia urinaria relacionada con el estrés que incluye el entrenamiento reflejo involuntario del músculo del piso pélvico, tal y como recoge la fisioterapeuta Ruth Sapsford en su magnífico trabajo, ya por el 2004, pero con una aplicación vigente que es digna de reconomiento. “Rehabilitation of Pelvic Floor Muscles Utilizing Trunk Stabilization”, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14723856). Y que, más adelante, si este nuevo protocolo de PFMT probara ser más efectivo que solamente el entrenamiento estándar, sería clínicamente y prácticamente relevante para implementarlo de inmediato en pro del beneficio para las pacientes con incontinencias. Además, el nuevo protocolo promete lograr una alta aceptación por parte de los pacientes, ya que ofrece una mayor idoneidad y practicabilidad para el uso diario, ya que cuenta con elementos de movimiento del cuerpo más dinámicos integrados que la fisioterapia SUI estándar. Por esto me resulta obligatorio conocer y saber implementar, cuando proceda, las distintas fases del proceso de recuperación, a saber:

1. Control Motor Abdomen y Diafragma Torácico: manejo de la Respiración. 
2. Control Relajación y Activación del Transverso Abdominal (TABD) y Elevador del Ano (EA): Reeducación con Ecografía (Propiocepción) 
3. Tonicidad refleja del Suelo Pélvico (TABD-OI-SP). Respuesta refleja vista mediante ecografía, la cual permite evaluar EMG y movimientos de las vísceras de la pelvis menor ante aumentos de presión abdominal. Básicamente a través de las sinergias musculares que hay entre el abdomen y el suelo pélvico, mediante el entrenamiento del SNC. Por ejemplo, en bipedestación y jugar con el sistema de equilibrio (p. ej.: estructuras inestables: plato, bosu, etc.). Pero no ocurre en todas las pacientes. Importante contraer de manera simultánea el suelo pélvico y el abdomen. 
4. Trabajo de Fuerza y Resistencia Abdomen-SP (grado de evidencia científica máximo). 
5. Maniobras ESPIRATORIAS (espiraciones forzadas —resistencia flujo espiratorio— para conseguir respuestas reflejas del suelo pélvico). 
6. Actividades de Impacto (saltar, correr, etc.). Reacciones del suelo pélvico antes de la realización del salto. Aquí, nuevamente, imprescindible control y seguimiento con ultrasonido. Determinar Quién? Cómo? Cuánto? De momento, y siempre, hay que tener precaución!

Entrenamos para la vida!

Ejercicio Físico y Suelo Pélvico en la Mujer: función, prevención y tratamiento. Parte II

Esta es la segunda entrada correspondiente al resumen de la 2ª Conferencia del curso “Ejercicio Físico y Suelo Pélvico en la Mujer: función, prevención y tratamiento”, organizado por el IICEFS (Instituto Internacional de Ciencias del Ejercicio Físico y la Salud), e impartido por el Dr. Antonio Meldaña Sánchez (PT, PhD). http://iicefs.org/blog/capacitacion/ejercicio-fisico-cuidado-suelo-pelvico-mujer-t-U5b1e1c1e54d4c

Primeramente, y en palabras del propio doctor, resaltar que, a nivel funcional, la musculatura del suelo pélvico manifiesta una relación directa con el funcionamiento del músculo diagrama torácico, parte superior de la cavidad abdominal. Tanto en inspiración como en expiración el músculo tiene un movimiento acorde con el del diafragma torácico. En una inspiración el suelo pélvico aumenta su actividad electromiográfica, es decir, se contrae —el diafragma baja—. En una expiración normal, ocurre lo contrario, el músculo del SP se relaja. No así en una expiración forzada, puesto que ello supone una activación de la musculatura de la pared abdominal. Y la reacción del SP ante este hecho, a un aumento de la presión de la musculatura abdominal, vuelve a ser la de contracción.
Los aumentos de presión abdominal son fisiológicos —es necesaria y normal—. Supone unas fuerzas que empuja las vísceras de la pelvis menor hacia abajo —caudal— (en la mujer hacia el hiato urogenital), y la musculatura del elevador del ano, en su papel de estabilizador, se contrae antes y durante de estos aumentos de presión abdominal — o debería hacerlo— de manera suficiente para dar estabilidad a la zona.

Si bien el Ejercicio Físico moderado y controlado tiene una eficacia demostrada, mejorando e incluso eliminando la sintomatología de ciertas disfunciones, saber abordar la prevención y tratamiento del suelo pélvico en la mujer es crucial para obtener los mejores resultados.
Y no, no todas las mujeres pueden hacer cualquier tipo de ejercicio!
El ejercicio físico extenuante incrementa el riesgo de IU (Incontinencia Urinaria) durante la actividad física. En atletas de élite hay más altos niveles de IU que en la población normal. El % de mujeres que sufren de IU en el deporte de alta competición es muy elevada.
El % de IU que realizan actividades más moderadas —no de alta competición—, en general, es menor que el grupo control, es decir, que en mujeres que no tienen síntomas.
El ejercicio físico puede tener un efecto positivo o negativo en el suelo pélvico de cada mujer, probablemente en función de la intensidad y frecuencia con la que es solicitado durante el ejercicio físico de impacto. Si la carga de trabajo supera la capacidad del sistema, el riesgo aumenta. Curiosamente, aunque los aumentos de PA (Presión Abdominal) tengan respuestas reflejas fisiológicas, si no hay supervisión, y si esta supera la capacidad antes mencionada, se torna peligrosa. Pero, de manera contraria, si se abusa de ejercicios y/o métodos donde se trata de inhibir esa PA, puede que sea seguro, pero ni es fisiológico, y mucho menos funcional y eficaz.
Tristemente, la mayoría de mujeres que hacen pilotes o que hacen GAH (Gimnasia Abdominal Hipopresiva), probablemente no se han sometido a una evaluación correcta para saber en qué grupo o punto de la cadena de ejercicios deberían estar.

En primer lugar —en las primeras fases sobre todo—, el ejercicio físico deberá estar supervisado y controlado por un especialista del mismo. Pero es el médico especialista quien determinará —diagnóstico— si existe daño estructural o un problema orgánico. El fisioterapeuta competente para ello, valorará si existe una disfunción y se encargará del tratamiento específico supervisado. Para ello se realizará una exploración física endocavitaria para valorar todas las estructuras: diafragma, abdominales, suelo pélvico, etc., y determinar si existe una disfunción mediante electromiografía (EMG), manometría y dinamometría. Lo mínimo e imprescindible a usar debería ser:

• ECOGRAFÍA FUNCIONAL TRANSABDOMINAL (Pared abdominal, pelvis menor).

• ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL (Movimiento de las vísceras de la pelvis menor, esfínteres, etc.).

Tal y como se recoge en este estudio de Dietz HP, et al., publicado ya en el 2001 en la prestigiosa Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct., “The use of perineal ultrasound to quantify levator activity and teach pelvic floor muscle exercises. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11451004, lo que se pretende es valorar en tiempo real respuestas funcionales del organismo en las AVD y durante las técnicas de tratamiento, a saber:

• Sinergias musculares. 
• Preprogramaciones / Reflejos del sistema de continencia 
• Desplazamientos viscerales 
• Áreas, distancias. 
• Tratamiento / BIOFEEDBACK IMAGEN. 
• Tratamiento / VALORAR TÉCNICAS. 

Con todo ello, efectivamente, se podrá determinar, de manera más rigurosa, si se necesita tratamiento específico, o no. Puesto que NO todas las mujeres que tienen disfunciones del suelo pélvico pueden entrenar o realizar un tratamiento supervisado con aumentos de la presión abdominal. No todas, pero muchas mujeres, SÍ. Por eso es tan importante la evaluación inicial, para determinar cuál es realmente el punto de inicio de un tratamiento (si debe disminuir la presión o aumentarla), y hasta dónde podemos llevar la carga de trabajo. No se debería trabajar sin el control de la ecografía. Esta es la única manera hoy en día de saber si puede o no trabajar con aumentos de la presión abdominal. En caso de no disponer de esta tecnología, o de la forma de hacerlo, entones deberíamos trabajar con ejercicios que no aumenten la presión abdominal, porque sino pondríamos en riesgo la salud de esta mujer.

Es necesario atender a la estructura:

• Fuerza 
• Resistencia 
• Tono 

Y a la función:

• Mecanismos control motor y sensorial. 
• Preprogramación / Reflejos sistema continencia. 
• Sinergias neuromusculares. 

Consiguiendo una óptima REEDUCACIÓN FISIOLÓGICA —una reeducación lo más fisiológica posible—. Y volver a las AVD (Actividades de la Vida Diaria) con normalidad.

Con respecto al tratamiento del Suelo Pélvico, existe una amalgama de posibles opciones terapéuticas que, a día de hoy, no tienen ninguna evidencia científica que respalde estos tratamientos. Son, probablemente, grandes ideas de profesionales sanitarios que, en base a un supuesto conocimiento de la fisiología de toda esta zona, han creado estos métodos de terapia que se han hecho una moda entre fisioterapeutas y preparadores físicos —incluso médicos—, y que tienen más de moda que de resultados. En algunos casos por ineficaces y en otro por peligrosos. Hay que tener mucho cuidado con la implementación de manera habitual con este tipo de ejercicios en pacientes que tienen disfunciones del suelo pélvico. No digo que no sean útiles, que los pueden ser, probablemente en grupos específicos de población pero que hay que seleccionar muy bien previa valoración funcional mediante ecografía transperineal, al menos, para saber qué tipo de ejercicios se pueden hacer, si les está beneficiando, si no; si simplemente no les está haciendo ni bien ni mal. Porque el uso indiscriminado de todo este tipo de tratamientos a todas las pacientes por igual, véase GAH (Gimnasia Abdominal Hipopresiva), Pilates, etc., además de ser contradictorio, no hace más que disminuir la eficacia de los resultados de otro tipo de terapias que sí tienen evidencia científica, y que deberían ser tenidos mucho más en cuenta de lo que hasta el día de hoy se está haciendo, y que se están sustituyendo por la facilidad de aprender un método, cualquiera de los que os he comentado, y aplicarlo de manera sistemática a todas las pacientes que vienen con un problema de suelo pélvico.
Esto es muy peligroso, en mi opinión; no tiene ninguna base científica, y habría que tener muchísimo cuidado y controlar cuál es el camino que se está siguiendo sometiendo a muchas mujeres a tratamientos largos, ya os digo, en algunos casos muy ineficaces, y en otros casos, probablemente, peligrosos para estas mujeres, por el hecho de intentar introducir la musculatura del suelo pélvico en ejercicios físicos más globales que, además, intentan en algunos casos jugar con la presión abdominal de manera NO fisiológica para conseguir unos supuestos resultados que, a día de hoy, os puedo asegurar que no están ni mucho menos debidamente demostrados.
Por otro lado, a pesar de que los resultados actuales no son a favor —no hay evidencia científica—, por no tener un respaldo científico en base a los resultados que se obtienen de los mismos, no critico la idea, me parecen muy interesantes en ciertos grupos de población concretos de mujeres. La crítica que yo hago con respecto a este tipo de métodos tiene que ver más con su uso indiscriminado, de manera masiva, de manera poco controlada a todas las mujeres que consultan por disfunciones de SP. Hay muchísimos más opciones en manos de especialistas, mucho más eficaces, con evidencia científica contrastada, que en muchos casos también tienen que ver con los tratamientos indirectos, no solo con los tratamientos sobre la musculatura del suelo pélvico, y que necesitan de un control exhaustivo para poder ser aplicados sin peligro o para que no se someta a las mujeres a tratamientos que son absolutamente ineficaces.

Es necesario volver a resaltar, respecto al tratamiento, que los aumentos de la presión abdominal son fisiológicos y que estos junto a las sinergias musculares que se dan en la vida diaria de una mujer, haga o no deportes, son los que mantienen el sistema de continencia funcionando, es decir, los que previenen de la aparición de disfunciones del suelo pélvico. La fuerza, la resistencia, el trofismo de los tejidos no se mantienen en la mayoría de los casos porque las mujeres hagan programas de ejercicios del suelo pélvico específico, sino porque, simplemente con las actividades del día a día, o con el ejercicio físico moderado, como hemos hablado anteriormente, son capaces de poner en marcha estos sistemas de continencia y mantenerlos funcionando correctamente.

Cuando una persona estornuda, tose, sale a correr un rato, coge un peso, etc., todos estos sistemas (respuesta preprogramada del suelo pélvico en sistemas espinales y supraespinales del SNC) se ponen en marcha y esto es lo que hace que todo se mantenga en perfecto estado.

Y qué más sabemos con respecto a la prevención y el tratamiento de disfunciones del suelo pélvico?
Sabemos —o deberíamos saber— que el Entrenamiento Supervisado de la Musculatura del Suelo Pélvico (PFMST, por sus siglas en inglés), es la primera línea de tratamiento en IUE (Incontinencia Urinaria de Esfuerzo). Con un nivel de evidencia científica máximo (1a), y un grado de recomendación clínica también máximo (A). Pelvic Floor Muscle Training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women: A short version Cochrane systematic review with meta-analysis. Dumoulin C, et al. Neurourol Urodyn. 2015. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/nau.22700

Que hay tratamientos directos (1a/A), como lo anteriormente mencionado, y tratamientos indirectos, con un campo de evidencia más actual, pero aún no tan contundentes para demostrar la superioridad de este tipo de trabajo con respecto a los tratamientos directos arriba indicados:

• Bø K, et al. Churchill Livingstone Elsevier. 2015. 162-191. Evidence-based physical therapy for the pelvic floor. Bridging science and clinical practice. https://www.elsevier.ca/ca/product.jsp?isbn=9780702044434
• Hsiu-Chuan Hung, et al. Manual Therapy. 2010. An alternative intervention for urinary incontinence: Retraining diaphragmatic, deep abdominal and pelvic floor muscle coordinated function. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1356689X10000226. Estudio con ciertas limitaciones, por ejemplo que el grupo control seguía un programa de ejercicios del suelo pélvico pero NO SUPERVISADO, algo que penaliza sobremanera los datos concluyentes de dicho estudio. puesto que se sabe que el entrenamiento supervisado de la musculatura del elevador del ano tienen muchísimos mejores resultados que el que no está supervisado. 
• Resende APM, et al. Neurourol Urodyn. 2018. Pelvic floor muscle training is better than hypopressive exercises in pelvic organ prolapse treatment: An assessor‐blinded randomized controlled trial. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/nau.23819 
• Junginger B, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014. Bladder-neck effective, integrative pelvic floor rehabilitation program: follow-up investigation. https://www.ejog.org/article/S0301-2115(13)00645-3/fulltext
• Natalia M. Martinho, et al. Braz. J. Phys. Ther. 2016. The effects of training by virtual reality or gym ball on pelvic floor muscle strength in postmenopausal women: a randomized controlled trial. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-35552016000300248&lng=en&nrm=iso&tlng=en
• Kari Bø and Robert D. Herbert. J Physiother. 2013. There is not yet strong evidence that exercise regimens other than pelvic floor muscle training can reduce stress urinary incontinence in women: a systematic review. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23896331 

Si bien, es necesario matizar que la falta de evidencia científica actual, o en un momento determinado, de la efectividad de una intervención terapéutica, no significa que esta no funcione —la falta de evidencia no es evidencia de ausencia—, algo que nos debería hacer reflexionar. Es lo que diferencia la medicina basada en evidencias (MBE) o “Evidence Based Medicine” (EBM), de la medicina basada en pruebas, algo que no tiene el mismo significado, y que se suele traducir de manera errónea del inglés.

También sabemos que, y volviéndonos a reiterar en lo mismo, el tratamiento supervisado necesita de la ecografía funcional (ver en directo qué esta ocurriendo). Ninguna mujer debe comenzar un tratamiento conservador de suelo pélvico sin haber realizado previamente una valoración funcional de fisioterapia que incluya control mediante ecografía funcional. Y ninguna mujer deber realizar un tratamiento para mejorar su suelo pélvico sin supervisión que incluya control ecográfico (tanto en la prevención como en el tratamiento).
El tratamiento directo, activo, se puede combinar con la electroestimulación muscular. Está demostrado que la electroestimulaicón muscular no es un tratamiento suficiente para mejorar la fuerza y la resistencia del suelo pélvico, pero sí puede ser un complemento interesante a ejercicios activos de la propia paciente. Pero depende de cada mujer, pues hay en quien la respuesta es muy buena, y en quien la respuesta es muy mala o inexistente, por lo que, insistiendo una vez más en lo mismo, hay que hacer una valoración personalizada de cada caso para indicar o no un tratamiento de todo esto.

Huelga conocer y saber implementar las distintas fases del proceso de recuperación. Aquí tenemos el magnífico trabajo de la fisioterapeuta Ruth Sapsford, publicado ya hace algunos años, en el 2004, por con una aplicación vigente, “Rehabilitation of Pelvic Floor Muscles Utilizing Trunk Stabilization”, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14723856), donde se especifican una serie de FASES de entrenamiento que parecen dar los mejores resultados, pero que no se ven demasiado en la práctica clínica —ni en la pública, ni en la privada—, algo que llama poderosamente la atención dada la coherencia y contundencia de lo evidenciado:

• Control Motor Abdomen y Diafragma Torácico: manejo de la Respiración. 
• Control Relajación y Activación del Transverso Abdominal (TABD) y Elevador del Ano (EA): Reeducación con Ecografía (Propiocepción) 
• Tonicidad refleja del Suelo Pélvico (TABD-OI-SP). Respuesta refleja vista mediante ecografía, la cual permite evaluar EMG y movimientos de las vísceras de la pelvis menor ante aumentos de presión abdominal. Básicamente a través de las sinergias musculares que hay entre el abdomen y el suelo pélvico, mediante el entrenamiento del SNC. Por ejemplo, en bipedestación y jugar con el sistema de equilibrio (p. ej.: estructuras inestables: plato, bosu, etc.). Pero no ocurre en todas las pacientes. Importante contraer de manera simultánea el suelo pélvico y el abdomen. 
• Trabajo de Fuerza y Resistencia Abdomen-SP (grado de evidencia científica máximo). 
• Maniobras ESPIRATORIAS (espiraciones forzadas —resistencia flujo espiratorio— para conseguir respuestas reflejas del suelo pélvico). 
• Actividades de Impacto (saltar, correr, etc.). Reacciones del suelo pélvico antes de la realización del salto. Aquí, nuevamente, imprescindible control y seguimiento con ultrasonido. Determinar Quién? Cómo? Cuánto? Hay que tener precaución! 

Antes de concluir, quisiera detenerme en este último punto, el de las actividades de impacto, puesto que ya hay algunos grupos de investigación que lo implementan para conocer si hay algún beneficio o no, al incluir ciertos ejercicios de impacto como el salto o la carrera. Es decir, en vez de lo habitual —contracciones voluntarias—, que se produzcan contracciones involuntarias en respuesta a actividades más dinámicas. Quizás no todo el mundo deba hacerlo, pero sí muchas mujeres que necesitan un plus para maximizar los resultados en la mejora de la función del suelo pélvico. Luginbuehl H, et al. Trials. 2015. Involuntary reflexive pelvic floor muscle training in addition to standard training versus standard training alone for women with stress urinary incontinence: study protocol for a randomized controlled trial. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4647572/
Empezar en la camilla —fase inicial— y terminar haciendo ciertos ejercidos de impacto —fase final y de continuación— siempre supervisados por el preparador físico o entrenador personal, es un trabajo laborioso, que lleva tiempo, pero que es posible y necesario. Todo DEPENDE, de la paciente, de la paciencia y la perseverancia.

Como conclusión, las disfunciones del suelo pélvico representan un problema de salud de alto impacto en la calidad de vida de las mujeres. El primer paso para comenzar un programa de recuperación del suelo pélvico será la Valoración Funcional del Suelo Pélvico. Una vez realizada, el programa debería incluir el control mediante Ecografía Funcional que proporcione imágenes en tiempo real. El ejercicio físico controlado y supervisado, el control de la alimentación y la fisioterapia son las armas más eficientes en la prevención y el tratamiento de las disfunciones del suelo pélvico, como demuestra la evidencia científica existente. Y la colaboración y coordinación entre profesionales de las ciencias de la actividad física y la salud son básicas para conseguir buenos resultados: médico, matrona/enfermera, fisioterapeuta, preparador físico, nutricionista, etc. Y hay que evitar el extrusismo!

En definitiva, ya nada de esto puede ser un tema tabú. Hay soluciones reales antes de pensar en someterse a intervenciones invasivas, como puede ser una cirugía. Estamos para ayudar, para ayudar de verdad, el que quiera y sepa ayudar. Y los que no, que se aparten: a leer, a estudiar, a formarse, a interactuar con otros profesionales, y sobre todo, a vivirlo en vivo y en directo, y al lado de la persona.

Entrenamos para la vida!

Ejercicio Físico y Suelo Pélvico en la Mujer: función, prevención y tratamiento. Parte I

Solo cabe la posibilidad de seguir mejorando para acercarnos a lo mejor que se puede hacer en el ámbito que corresponda. Es por ello que una conferencia de casi dos horas me ha llevado una semana entera de tomar anotaciones, hacer resúmenes y leerlo una y otra vez. Todo ello sumado al anterior curso realizado, a toda la literatura científica vista en estos últimos dos años, y al trabajo práctico que estoy llevando a cabo en el gimnasio en coordinación con unidades de fisioterapia del suelo pélvico. Pero no se puede quedar nada en el tintero si se quieren hacer bien las cosas, o lo menos mediocre posible. Lo de tocar de oído casi que lo dejamos para otras tareas…

Fantástico curso con el que llevamos desde hace casi tres meses. Un módulo que lleva por nombre “Ejercicio Físico y Suelo Pélvico en la Mujer: función, prevención y tratamiento”, organizado por el IICEFS (Instituto Internacional de Ciencias del Ejercicio Físico y la Salud), e impartido por el Dr. Antonio Meldaña Sánchez (PT, PhD).
A continuación un breve resumen que me ayuda a seguir aprendiendo, y que seguro es de interés para muchas personas que tengan algún tipo de problema de este tipo. Como dice la frase, “hay muchas maneras de ayudar a los demás, una de ellas es proporcionar la información que necesitan en el momento preciso”:

Los aumentos de la Presión Abdominal dependen de la intensidad de los movimientos o esfuerzo (respiración, estornudo, tos, etc.), o de las acciones que se estén realizando. La PA no es mala —es fisiológica y necesaria—, es a través de ella que se produce la activación de todo el complejo abdomino-lumbo-pélvico. Indudablemente debe ser segura, pero hay que buscarla.

El Suelo Pélvico no funciona de manera aislada. Forma parte del complejo anatomo-funcional conocido como “CORE”: un sistema de estabilidad profunda del tronco y de la columna lumbo-pélvica. Cuando se activa la musculatura del SP, se activa la musculatura abdominal, reflejando una co-activación fisiológica del suelo pélvico (elevador del ano) y pared abdominal (transverso y oblicuo interno), entre otros. Se evidencia una relación directa con la postura/posición, la respiración, el equilibrio y la estabilidad del tronco que permite los movimientos de las extremidades; produciéndose una activación retardada en mujeres con IU (Incontinencia Urinaria). Así mismo, se trata de un sistema aún mucho más complejo, dependiente del SNC (Sistema Nervioso Central). Si bien podemos incidir de manera voluntaria en su actividad, el 90% de las veces el suelo pélvico se contrae de manera refleja. Por ejemplo, durante las AVD (Actividades de la Vida Diaria), y eso es algo que hay que trabajar en los entrenamientos; realizando ejercicios específicos, claro, pero siempre trabajando de manera global y segura, favoreciendo la reeducación fisiológica.

Con respecto a la actividad física, se debe tener en cuenta que la supervisión de los ejercicios es una condición indispensable para obtener resultados óptimos. Las mujeres del grupo de entrenamiento se recuperan mucho mejor que las que no lo hacen. Y los mejores resultados se obtienen al individualizar correctamente.
El ejercicio físico puede prevenir o agravar, según la carga de trabajo, la dosis y el tipo de ejercicio, todo depende. Se pueden incluir ciertos ejercicios de activación de la musculatura abdominal profunda, pero sería conveniente hacerlo junto con el control ecográfico de la zona, valorando, en tiempo real, las respuestas funcionales del organismo en las AVD y durante las técnicas de tratamiento, porque de lo contrario hay riesgo de estar perjudicando.
Curiosamente, se están usando multitud de tratamientos sin evidencia científica suficiente que, incluso, van en contra de la fisiología normal del organismo. No tienen sentido ciertos métodos de moda!

Actualmente, el ejercicio físico específico es una estrategia sumamente eficaz para la prevención y recuperación de disfunciones del suelo pélvico (incontinencias, prolapsos), aunque la falta de información rigurosa confunde a los propios fisioterapeutas, entrenadores y médicos.
Otro de los pilares básicos para este propósito recae sobre el control de la alimentación y el peso corporal (nivel de evidencia científica muy alto, “1b”, y un grado de recomendación clínica máximo, “A”).
Según una revisión sistemática Cochrane con meta-análisis, publicada en el 2015 (Dumoulin C, et al. Neurourol Urodyn), el entrenamiento supervisado de la musculatura del suelo pélvico (Pelvic Floor Muscle Supervised Training, por sus siglas en inglés) se corresponde con las primera línea de tratamiento en las incontinencias urinarias, con un nivel de evidencia máximo (1a), y un grado de recomendación máximo (A). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/25408383/

Tal y como se recoge en un magnífico trabajo de la fisioterapeuta Ruth Sapsford (Rehabilitation of Pelvic Floor Muscles Utilizing Trunk Stabilization. Sapsford R. Man Ther. 2004. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14723856), existen unas fases de entrenamiento que parecen dar los mejores resultados, y esto no es nada nuevo, a saber:

1. Control diafragma torácico.

2. Control relajación y activación del Transverso Abdominal (TABD).

3. Tonicidad refleja del Suelo Pélvico (TABD-OI-SP).

4. Trabajo fuerza abdomen-SP (ganar fuerza y resistencia).

5. Maniobras espiratorias (espiraciones forzadas).

6. Actividades de impacto.

Como conclusión, las disfunciones del suelo pélvico representan un problema de salud de alto impacto en la calidad de vida de las mujeres. El primer paso para comenzar un programa de recuperación del suelo pélvico será la Valoración Funcional del Suelo Pélvico. Una vez realizada, el programa debería incluir el control mediante Ecografía Funcional que proporcione imágenes en tiempo real. El ejercicio físico controlado y supervisado, el control de la alimentación y la fisioterapia son las armas más eficientes en la prevención y el tratamiento de las disfunciones del suelo pélvico, como demuestra la evidencia científica existente. Y la colaboración y coordinación entre profesionales de las ciencias de la actividad física y la salud son básicas para conseguir buenos resultados.

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