martes, 20 de junio de 2017

"La planificación no es pensar en decisiones futuras, sino en el futuro de las decisiones presentes"

Desde hace unos meses, y durante tres, estuve trabajando con una persona, de unos setenta y pocos, con un cuadro complejo. Uno de esos casos que requiere de una atención más especial, si cabe.

Complejo y difícil a la vez —al final del texto explicaré lo de difícil—. Primeramente lo de complejo, puesto que lo podríamos agrupar tanto en “Readaptación Funcional en Adultos Mayores con Patologías del Raquis”, como en “Patologías de la Rodilla”, como así también hacer lo oportuno en “Metabólicas”, y alguna más, quizás, o ninguna, tal vez, que cada uno juzgue…

Esta persona presentaba ciertas limitaciones físicas, pero no asimiladas, es decir, se puso en contacto conmigo por recomendación de otra persona pero, sobre todo, porque ya estaba desesperado, no porque creyese que el ejercicio pautado por un profesional le fuese a ayudar, ni siquiera la actividad física, puesto que tenía dificultades para moverse, no lo relacionaba.

—Tengo la impresión de que algunas personas con problemas graves, lesiones, dolor crónico, etc., que acuden a un Entrenador Personal, lo hacen cuando ya han pasado por otros profesionales, sobre todo sanitarios, con resultados poco satisfactorios o nulos. Y esto tiene que cambiar por su bien, por el bien de la salud de la sociedad en general. También percibo como la figura del entrenador personal está pornografiada, y de ello tenemos buena culpa todos, medios de comunicación, redes sociales, personal sanitario como médicos, fisioterapeutas, etc., y, por supuesto, los propios técnicos como los que más, sin duda, especialmente los que no reúnen los requisitos mínimos, tanto de titulación como de capacitación y know how, flaco favor se hace a esta profesión. También las personas que se dejan asesorar por estos últimos —flaco favor le hacen a su salud—. Pero esto es una oportunidad de oro para hacer las cosas lo mejor posible, para informar y demostrar a la sociedad de que están ante una de las mejores profesiones que hay en el presente para mejorar su salud. También es justo hacerlo extensible a los Dietistas y Nutricionistas.

En mi experiencia personal, pues es de la que puedo hablar, está llegando el momento de poner un apellido a la denominación de Entrenador Personal. El adjetivo clave es “Readaptador”. Y ello me auto-exige (nos auto-exige) no solo un aprendizaje constante, sino una acreditación que vaya en consonancia. Es por ello que, sumando a toda la formación (mucha o poca) que pueda atesorar hasta la actualidad, en el presente curso hice la preinscripción para el grado de fisioterapia en la Universidad de Vigo, en el campus de Pontevedra. Aún no sé como lo haré, pero lo haré, porque quiero y tengo que hacerlo. Soy un defensor de que exista una regulación profesional en este ámbito, pero una regulación sólida, y para ello, debemos estar lo mejor formados y capacitados posible. Tenemos mucho trabajo por delante para hacer llegar nuestro saber hacer y la importancia que el ejercicio físico bien prescrito tiene en cada persona—. El ejercicio es medicina, pero no todo vale.

Volviendo a focalizarme en la persona entrenada, en la entrevista personal realizada en mi despacho del centro médico, y previa petición por mi parte, traía bajo el brazo algunos diagnósticos médicos, a saber:

  • Hernia discal posteromedial lumbar del segmento L2-3. Con estenosis significativa del canal.

  • Acuñamiento L2 por probable fractura remota.

  • Moderada estenosis del canal en L3-4 e importante en L4-5 por abombamiento difuso de los discos en el caso de L4-5 por la asociación con artrosis facetaria.

  • Hernia discal L5-S1, con cruralgia hacia el muslo de la pierna izquierda. Existiendo una protusión discoosteofitaria difusa, además de cierto grado de anterolistesis de S1 con respecto a los segmentos lumbares. Ocupación del receso lateral izquierdo en S1 y estenosis degenerativa severa de ambos forámenes L5-S1.

  • Operado, hace años, del menisco interno de la rodilla izquierda y con dolor sordo en la misma articulación en la actualidad.

  • Así como otras alteraciones y dispensación de medicamentos que no son de mi competencia, como plaquetas y leucocitos bajos, tensión nocturna, presión arterial alta al despertarse…, pero que tienen una importancia crítica en la respuesta aguda y adaptación crónica que la prescripción de ejercicio pretende. Por ejemplo: no alcanzo a comprender como a todo el mundo que pasa cierta edad se le prescribe terazosina para posibles síntomas de hipertrofia benigna de próstata. Tampoco se entiende como se recetan estatinas a diestro y siniestro, y en este caso a una persona con un colesterol total de 210 mg/dL, aunque con la tensión arterial ligeramente aumentada según estándar biométrico, pero, a priori, con otras opciones, concomitantes o no, igual de eficaces: ejercicio y alimentación.

Una vez superada la entrevista, ya al día siguiente volvimos a citarnos, pero esta vez en el gimnasio. Allí llevamos a cabo una valoración integral, tanto estática postural como dinámica. En la misma resultó lo siguiente:

  • En la exploración visual y goniométrica, se presentaba un giro de la cabeza hacia el lado izquierdo más limitado (con molestia contralateral). Acentuada actitud cifótica con anteriorización de los hombros, unido a un ROM limitado. Posible acortamiento de los rotadores externos pelvitrocantéreos, sobre todo lado izquierdo. Marcada hiperlordosis con ligero abombamiento o distensión abdominal con posible hipotonía muscular, unido a una posible acumulación de grasa subcutánea y visceral.

  • Respiración disfuncional, corta y hacia craneal. Test de la pica positivo, fallando en dos de los tres puntos, evidenciando escaso o nulo control dorso-lumbo-pélvico. Se aprecia, paralelamente, un acortamiento importante de la musculatura pectoral. Las piernas presentaban un notable valgo al realizar una triple flexión (sentadilla), con sobrepronación y colapso de la bóveda plantar (mayor en el pie izquierdo). Menos fuerza de empuje horizontal en brazo izquierdo, así como en tracción en el mismo plano. Debilidad en la pierna izquierda en extensión de rodilla. Acortamiento musculatura poplítea, isquiosurales (sit & reach test y EPR), mucho más acentuado en el miembro inferior izquierdo. Retracción de la musculatura cuádriceps (sobre todo recto femoral y sartorio) derivada de la cruralgia, también mayor en la misma extremidad. Nota que pisa más con la pierna derecha.

  • De igual manera refería inestabilidad en el hombro, con crepitaciones dolorosas en el lado derecho, y densificaciones plausibles. Además pudiera presentar una tendinopatía del supraespinoso. Posibles contracturas en las fibras superiores o porción descendente del músculo trapecio. Dificultad para iniciar movimientos por la mañana, al levantarse de la cama. Se nota anquilosado, sintiendo rigidez en la espalda lumbar, incluso dice dormir con una faja para que le de calor. Y dolor rodilla pierna derecha al agacharse, así como en extensión de rodilla entre los 80 y 120º de extensión (negativo entre los 120 y 180º de extensión completa). Así mismo refiere dolor agudo y constante en la pierna izquierda, máxime al caminar durante mucho tiempo o permanecer de pie por un largo periodo.

  • Contrariamente, presentaba una fuerza de prensión manual, medida con dinamómetro, muy superior a la media, aunque con una diferencia significativa entre extremidades: 57,5 kg en la mano derecha por 47,3 kg de la izquierda.

  • Hicimos una valoración antropométrica básica, midiendo peso corporal: 74 kg; estatura: 167 cm; y perímetro de cintura: 98 cm; que, a grandes rasgos, sería suficiente para los objetivos marcados.

En este último punto, y antes de meterme de lleno con la parte física entrenable, apuntar que su disposición por hacer cambios en la alimentación era inexistente, si bien transcurridos unos dos meses, volvimos a repetir la valoración antropométrica, con una disminución de 1/2 kg de peso en báscula y de 2 cm de cintura, pero poco relevante para mi cometido si no va a acompañado de una mejora nutricional.

Ahora sí, el entrenamiento cumpliría las premisas básicas en estos casos: trabajo muy analítico, con ejercicios de coordinación y control motor, realizados en posiciones de baja carga raquídea, fáciles y sin dolor. Énfasis en una correcta respiración, profunda y con predominancia horizontal, diafragmática. Insistencia en una adecuada disociación tanto lumbo-pélvica como dorso-lumbar, así como una normalización hacia una óptima lordosis fisiológica, o zona neutra, en cualquiera de las posiciones de carga. Trabajo de rotación externa, tanto del hombro como de la cadera. Reclutamiento musculatura abdominal, progresando en cantidad y dificultad.

Seguidamente, realizamos lo oportuno con el MMII: trabajo unilateral, compensatorio, con estiramientos de la musculatura retraída implicada, mediante inhibición recíproca de los antagonistas, contracción-relajación, PNF (Facilitación Neuromuscular Propioceptiva), etc. Estiramientos cuádriceps y nervio crural (femoral), músculos cadera, etc.

Después de este bloque introductorio, el trabajo iría orientado a un trabajo global de fuerza-resistencia: empujes horizontales, tracciones tanto verticales como horizontales, elevaciones, retracción escapular, rotación externa, abducción, etc. Insistimos en la higiene postural, en la consciencia misma.

En el bloque de trabajo cardiorrespiratorio, comenzamos con un volumen e intensidad bajos, entre 5-10’ a 10-12 de RPE (Percepción Subjetiva de Esfuerzo)—me hubiese gustado poder hacer un control más preciso pero carecía de pulsómetro con cinta propia—, prefiriendo bici estacionaria y elíptica, en un primer momento.

Comenzamos con dos días de frecuencia semanal y al mes aumentamos a tres. El objetivo final siempre sería progresar hacia sesiones de entrenamiento globales, unidades de entrenamiento lo más integrales posible con movimientos multiarticulares, aumentando el nivel de funcionalidad y mejorando la condición física general para las AVD (Actividades de la Vida Diaria).

Ya para concluir, y una vez expuesto el protocolo de trabajo básico, que hemos ido progresando con el pasar de las semanas y según su tolerancia, y sin querer explayarme más, explicaré lo que quise decir con “difícil” al principio del texto. Él no creía en lo que el ejercicio podría hacer. Él era incrédulo a lo que yo le manifestaba. Es cierto que trato de usar un vocabulario lo más correcto posible, y técnico, adaptado al interlocutor, a la persona que tengo delante —no puede ser de otra forma—, explicando los beneficios del ejercicio, pero también haciendo entender que estos se tienen que cocinar a fuego lento, con paciencia y perseverancia, y más en casos de lesiones crónicas. No es viable, ni real, querer llegar y besar el santo. Como así tampoco es real pretender hacer cualquier cosa y recuperarse de un proceso lesional. Asimismo, tampoco es lógico pensar que permanecer en una zona de confort, va a reportar beneficio alguno. Él solía repetirme que “no iba a por medalla”…, bueno, citando al Doctor Craig Liebenson, con el que, recientemente, tuve la oportunidad de compartir un seminario teórico-práctico de readaptación y ejercicio físico, “hay que buscar hacer lo más difícil que se pueda hacer de manera correcta”, y este concepto, tan coherente y lógico, por cierto, es aplicable a todo el mundo: sean personas mayores, crossfiteros, jugadores de fútbol, atletas de élite, am@s de casa, niños, personas lesionadas, operados, personas con obesidad, con diabetes, opositores…, todos. No se trata de “ir a por medalla” per se, se trata de hacer lo mejor que podamos hacer, de hacer todo lo que esté en nuestra mano hacer.

En estos tres meses, hemos podido ver y medir, una evolución y mejora paulatina, día a día, semana a semana, mes a mes: mejora en la fuerza segmental y general, equilibrio, resistencia muscular, tono; mejora de la flexibilidad, amplitud de movimiento articular, reducción del dolor, contractura, mejora en la postura, etc. Cada vez se sentía mejor. Así lo dejaba reflejado en el diario de entrenamiento como en el cuestionario de satisfacción que entrego a todo el mundo una vez transcurridas cierto número de sesiones de entrenamiento. Transcurrido este tiempo, y por primera vez desde que empezamos juntos, al preguntarle por la espalda al levantarse de la cama por la mañana temprano, me dice que no se acordó de ella, que se encuentra mejor. Llegado este momento, le propuse espaciar las sesiones, que hiciese algunas él solo, de manera autónoma, a lo que respondió que, de momento, estaba bien así.

Pero hubo dos acontecimientos que cambiaron el escenario: un viaje y una llamada de teléfono. El viaje quizás no fue relevante, pero la llamada tiene su miga: resulta que un gimnasio de esta ciudad, ha estado realizando llamadas aleatorias ofreciendo una serie de “ventajas” económicas a cambio de que se diesen de alta en sus instalaciones, pudiendo, incluso, beneficiarse todos los miembros de una misma familia. La condición era firmar un contrato de dos años de permanencia para poder optar a tan suculenta vianda. Por un módico precio podía disfrutar de piscina, sala de musculación, clases colectivas de todo tipo, spa, etc.

No me merece la pena en malgastar tiempo ni palabras en criticar este tipo de chanchullos, cada uno es responsable de sus actos, no de los demás, pero veo necesario, al menos, dejar constancia de este hecho —que cada cual saque sus propias conclusiones—.

En un cuadro clínico de este tipo, con una persona de cierta edad, con una cantidad de compensaciones, descompensaciones, movimientos de sustitución, etc., tres meses no dieron para mucho más, mínimo estaríamos hablando de seis meses, más o menos, dependiendo de la persona, para notar ciertas mejorías, yéndonos hasta los dos o tres años para adquirir una funcionalidad aceptable y un restablecimiento de la normalidad duradero. De ahí la importancia de cuidarse un mínimo a lo largo de toda la vida, para no tener que llegar a estos extremos.

Cuando ya había pasado un mes desde esto, y encontrándomelo por la calle, se me dio por preguntarle por su espalda, y qué tal en esas instalaciones, la respuesta: “no voy peor ni mejor, y por el gimnasio no voy casi nunca. Quizás en un futuro vuelva a llamarte”…

En fin, todos deberíamos reflexionar sobre ello, yo el primero…

P.S.: la ciencia nos está constantemente mostrando y demostrando lo que el ejercicio de fuerza, tipo resistido, hace en nuestro organismo, los beneficios derivados si la aplicamos ante lesiones, enfermedades, etc., yo solo puedo seguir aumentando mi conocimiento y experiencia para confirmárselo a quien lo requiera. O viceversa: los técnicos, especialistas en acondicionamiento físico, preparadores físicos, readaptadores, etc., estamos constantemente mostrando y demostrando lo que el ejercicio de fuerza hace en nuestro organismo, los beneficios derivados de su aplicación ante lesiones, enfermedades, etc., la ciencia solo puede seguir confirmando este hecho.

Seguimos trabajando…