jueves, 2 de marzo de 2017

"Cuando lo que debería ser normal se convierte en extraordinario".

Hace algo más de cuatro meses se me presentó la oportunidad —y responsabilidad—, de llevar a cabo la recuperación de una persona de unos diecinueve años de edad, que había sufrido un traumatismo severo derivando en un esguince cervical (whiplash o latigazo cervical), causado por una caída desafortunada en el bordillo de una piscina. Los síntomas presentados se correspondían con rigidez, limitación en la movilidad cervical, visión borrosa, mareos, debilidad muscular general, entre otros.

Además, al realizar la entrevista inicial con la correspondiente anamnesis e historial clínico, se pudo comprobar la existencia y diagnóstico de una hernia discal en L5-S1, con lo que el ejercicio prescrito iría encaminado, principalmente, a la terapéutica correspondiente.

Prosiguiendo con el cuestionario pertinente, e indagando un poco más sobre las actividades físicas realizadas hasta el presente, me llama poderosamente la atención que, pese a su juventud, llevaba desde los quince años practicando boxeo amateur a nivel competitivo —esto no es baladí, puesto que, en la consiguiente valoración física, se aprecian ciertos desequilibrios en su morfología física y actitud postural que, posible y probablemente, pudieran asociarse a la actividad practicada (boxeo)—. También cabe mencionar el trabajo de musculación realizado en el gimnasio, pero, aunque estos dos apuntes sean harina de otro costal que escapa al fin de este texto, no puedo evitar extenderme en su análisis, y cuya reflexión me atrevo a desarrollar en base a la literatura científica existente y a mi experiencia personal en la práctica continuada de defensa personal (wing-tsun y escrima), durante algo más de cinco años y con la obtención del sexto grado de dicha disciplina —aunque esto último es irrelevante y sin ningún atisbo de presunción. Solo merece ser tenido en cuenta como dato de situación y experiencia personal previa—.

Podemos estar, o no, de acuerdo en que practicar boxeo no necesariamente causa desequilibrios corporales —véase también el ejemplo del tenis y que cada cual saque sus propias conclusiones—. No quiero parecer osado al inferir que este tipo de disciplinas deportivas tienen una relación causal con ciertos desequilibrios artro-musculares. El que más y el que menos conoce la locución latina cum hoc ergo propter hoc, la famosa “correlación no implica causalidad”, extrapolable a este contexto. Sin embargo, se puede ser atrevido, y sin miedo a equivocarse, diciendo que una inadecuada preparación física o, en su caso, la falta de ella, sí que produce dichos disbalances.

Es bien sabido que nuestro organismo —y sus sistemas— responden de manera aguda y crónica, adaptándose no solo a la actividad física sistemática y organizada (ejercicio) de cierta intensidad, sino a todo lo que hagamos durante el día —y noche—, las imperativas y necesarias AVD y AVDL. Comprender esto es de suma importancia, más si cabe si practicamos un deporte a niveles competitivos. Es inadmisible que los profesionales deportivos (monitores, entrenadores, maestros, etc.) que se dedican a dar instrucción no contemplen una preparación integral del deportista. Y si pocos son los que lo hacen a nivel profesional —aunque los hay—, menos los son a nivel aficionado o amateur —aunque también los hay—.

En este caso que me ocupa, se torna controvertido hacer un análisis retrospectivo al desconocer todos los datos. No hay programas, ni valoraciones, ni controles, ni notas, nada que nos de una ligera idea de la carga de trabajo. Desconozco los datos, no porque no se haya podido facilitar dicha información, los desconozco porque no los hay, no hay planificación o, al menos, no escrita. Llegar cada día, cada semana a un centro o gimnasio y que el monitor, instructor o, a veces, mal llamado entrenador, te diga lo que vas a hacer, te lo diga de cabeza, a ti, a mi y a otros usuarios o clientes, o muy bueno es ese entrenador, además de atesorar un cerebro prodigioso y envidiable, o muy malo es eso a lo que se le llama entrenamiento, sin serlo.

No es mi objetivo desmerecer el trabajo de muchos entrenadores deportivos ni sacar conclusiones precipitadas, de algunos hay mucho por aprender; tampoco lo es el de menoscabar la práctica de ciertos deportes, pues soy el primer enamorado en practicarlos y en conocer la filosofía e historia de los mismos; pero sí lo es el de hacer una crítica —sirviéndome de autocrítica—, de la mala gestión y organización que se hace en pro de la salud a largo plazo de los atletas y deportistas. Recordemos que sin salud no puede haber rendimiento.

Personalmente prefiero dejar los menos elementos posibles al azar o, al menos, medir todo lo que esté en mi mano y sirva para algo su medición, anotación, posterior análisis y control.

Soy consciente de lo difícil que puede ser que contradigan nuestras ideas preconcebidas. Pero más consciente soy de aceptar que hay formas mejores de hacer las cosas. Así y todo vuelvo a insistir en que yo diga cuál o tal cosa carece de importancia. Solo soy un ignorante que lee y un loco que piensa…

Dicho esto, y centrándome en el trabajo de recuperación realizado ante dicha patología, me parece importante mencionar la cuestión surgida por mi cliente, preguntándose “¿por qué no me han dicho o se han preocupado de estas cosas antes?” Sinceramente, no pude responder a ello. Solo puedo hablar de lo que yo hago, no de los demás. Y esto es lo que sigue:

Además de los síntomas ya mencionados, al realizar la valoración goniométrica inicial, presentaba una limitación de más de 10º tanto en la rotación como en la inclinación lateral de cabeza unilateral —también flexo/extensión—. La elevación frontal de los brazos (flexión de hombros) estaba limitada a partir de la horizontal, con diferencias sustanciales entre extremidades, y molestias en la porción descendente del músculo trapecio, probablemente por contracturas. Además, el sentido del equilibrio estaba alterado, analizado este en apoyo monopodal y con los ojos cerrados.

Conforme avanzamos en las diferentes pruebas o test, fueron surgiendo otras posibles alteraciones:

- Patrón respiratorio ligeramente alterado, con respiración superior.
- Rectificación dorsal y molestias en la retracción escapular forzada.
- Hiperlordosis.
- Acortamiento isquiosurales (sit & reach test).
- Test de la pica (falla en punto dorsal).
- Triple flexión con excesiva inclinación frontal del tronco.
- Uso de alza o cuña en pie izquierdo, aduciendo dismetría entre dichas extremidades (aunque esto está dudoso para mí, y convendría que un fisioterapeuta y/o podólogo experto hiciesen una re-valoración exhaustiva).
- Debilidad de la músculos flexores del cuello; hiperactividad de musculatura superficial (escaleno anterior, esternocleidomastoideo, etc.)
- Posible alteración de la función del músculo serrato anterior.
- Anteriorización “funcional” del hombro.
- Excesiva hipertrofia del complejo pectoral en su inserción lateral.
- Etc.

Se muestra evidente que este tipo de lesión conlleva una debilidad muscular generalizada, con especial afectación de los nervios y tejidos adyacentes. A todo ello se le une el hecho de llevar unos cuantos meses de inactividad física, con lo que su capacidad cardio-respiratoria se ha visto mermada. Este será otro de los objetivos a mejorar con todos los beneficios derivados de su trabajo (vascularización, trofismo, oxigenación, etc.).

Cabe decir que, previamente y, además, de manera paralela, he solapado mi trabajo en gimnasio con el realizado por el fisioterapeuta, el cual llevaba tratándola ya algunas sesiones. Incluso he podido asistir a alguna en la clínica para comprender un poco más el alcance de la lesión y el saber hacer del fisio, así como las técnicas de manipulación usadas. La comunicación, coordinación e interés común entre los tres ha podido ser una de las claves de la pronta recuperación.

En un primer momento establecimos un período a medio plazo que comprendía 24 sesiones ininterrumpidas a razón de 2/3 por semana, es decir, diez semanas o dos meses y medio. Esto quizás no sea un espacio de tiempo suficiente para recuperarse con garantías de una lesión así, pero había ciertas circunstancias que obligaban a marcar un tiempo estimado (viaje previsto al extranjero, incompatibilidad de horarios, etc.) —tengo que decir que a veces peco de ser demasiado perfeccionista en este aspecto pero para establecer objetivos reales y alcanzables en un tiempo determinado, buscando la eficiencia con el mejor aprovechamiento del tiempo dedicado a ello, lo veo necesario—.

El aspecto económico, por desgracia, era otro de los limitantes. En este caso decidimos, una vez concluidas las veinticuatro sesiones pactadas, pautar semanas independientes de manera autónoma siguiendo el programa diseñado con los controles periódicos y las modificaciones pertinentes, en su caso.

Sin duda el trabajo presencial es el que marca la diferencia en el éxito de la recuperación en este tipo de alteraciones o patologías traumáticas de diversa índole. No obstante, con esto, pienso que tenemos que saber adaptarnos a todas las situaciones personales, tratando de no mermar la calidad del proceso y del resultado final.

En las primeras sesiones era muy importante priorizar la recuperación, en la medida de lo posible, del esguince cervical. Ejercicios específicos de control motor, de baja carga, mediante una progresión lógica —realizados con facilidad y sin dolor—, con el objetivo de activar selectivamente la musculatura profunda y minimizar la acción de los flexores superficiales, fueron el protocolo a seguir. Si bien, previamente, el uso de las pelotas y el rodillo de foam, realizando auto-masajes de manera dirigida, tanto en zona cervical, principalmente, como en pectoral, tuvieron efectos muy satisfactorios para luego proceder a la ejecución motriz propiamente dicha. En este caso, el ejercicio de flexión cráneo-occipital, en decúbito supino, ha mostrado evidencia contrastada en la reducción de dolor. Y así ha sido: ya en las primeras cinco sesiones se redujo ostensiblemente, la percepción subjetiva del dolor, aumentando, supuestamente, la tolerancia al mismo.

Realizamos ejercicios de estiramiento selectivo del pectoral menor y nervios del plexo braquial; trabajo de retracción escapular; reeducación hacia la postura neutra del raquis lumbo-pélvico tanto en sedestación como en cuadrupedia y también de pie; así mismo hemos ido incluyendo ejercicios muy analíticos realizados en cuadrupedia, seguidos por un trabajo orientado a la fuerza-resistencia de la musculatura cérvico-torácica, con ejercicios de flexión y extensión cervical, retracción escapular unilateral, co-contracción muscular, etc. Fuimos aumentando la carga de trabajo aeróbico, mejorando con ello la oxigenación y capacidad cardio-respiratoria.

El feedback que ella me iba facilitando constantemente, tanto de manera presencial como por mensajes, era muy importante para mí, pues sería lo que marcaría la dosis de ejercicio a dispensar dentro de un período mesocíclico de tiempo razonable —aquí siempre es mejor pecar por defecto que por exceso—.

Repetimos valoración goniométrica al completar veinte sesiones obteniendo unos resultados normalizados. Las molestias tanto en el cuello como en zona lumbar siguieron una remisión paulatina, es decir, cada vez menos molestias hasta desaparecer, pero era importante pensar a largo plazo. Esto tipo de lesiones requieren de un proceso en el que incluso pueden haber episodios de dolor o recaídas, las cuales podrían ser una consecuencia, respuesta y/o adaptación “normal” al proceso de recuperación mediante el entrenamiento. Mi recomendación, al caso, siempre fue continuar con la línea de trabajo, manteniendo la continuidad, la paciencia, una actitud positiva y el trabajo de calidad.

De manera adjunta, hemos ido recalcando la importancia de una adecuada higiene postural, haciéndola consciente del cómo realizar ciertos movimientos diarios, trabajando la reeducación postural, los micro descansos entre tareas y ganando confianza para, poco a poco, resolver las posturas de defensa y perder el miedo y evitación a ciertos gestos “normales” de la vida cotidiana.

Ya para concluir, y no sin pedir disculpas por la extensión del presente, quisiera compartir tres reflexiones en forma de cuestiones que se responden solas, o no:

¿Sabemos hasta que punto el ejercicio físico debidamente prescrito, junto con el trabajo del fisioterapeuta, pudo haber influido en la pronta recuperación de esta persona?

¿Es posible que nuestro organismo tenga la capacidad, por sí solo, de resolver espontáneamente, y con garantías, ciertas alteraciones como las arriba mencionadas?

¿Cuántos métodos terapéuticos innecesarios se han usado in secula seculorum —y se seguirán usando— a pesar de haber, desde hace años, evidencia contrastada y experiencia práctica significativa de los protocolos a seguir ante ciertas patogénesis?

P.S.: Me gusta tener constantemente en cuenta estas tres cuestiones, quizás para no caer en el sesgo de creernos dioses. Nadie cura: ni médicos, ni fisios, ni entrenadores, ni otros terapeutas, nadie. Pero también es una realidad que unos hacen más y mejor que otros… Primum non nocere!

Seguimos trabajando...