Primeramente, y en palabras del propio doctor, resaltar que, a nivel funcional, la musculatura del suelo pélvico manifiesta una relación directa con el funcionamiento del músculo diagrama torácico, parte superior de la cavidad abdominal. Tanto en inspiración como en expiración el músculo tiene un movimiento acorde con el del diafragma torácico. En una inspiración el suelo pélvico aumenta su actividad electromiográfica, es decir, se contrae —el diafragma baja—. En una expiración normal, ocurre lo contrario, el músculo del SP se relaja. No así en una expiración forzada, puesto que ello supone una activación de la musculatura de la pared abdominal. Y la reacción del SP ante este hecho, a un aumento de la presión de la musculatura abdominal, vuelve a ser la de contracción.
Los aumentos de presión abdominal son fisiológicos —es necesaria y normal—. Supone unas fuerzas que empuja las vísceras de la pelvis menor hacia abajo —caudal— (en la mujer hacia el hiato urogenital), y la musculatura del elevador del ano, en su papel de estabilizador, se contrae antes y durante de estos aumentos de presión abdominal — o debería hacerlo— de manera suficiente para dar estabilidad a la zona.
Si bien el Ejercicio Físico moderado y controlado tiene una eficacia demostrada, mejorando e incluso eliminando la sintomatología de ciertas disfunciones, saber abordar la prevención y tratamiento del suelo pélvico en la mujer es crucial para obtener los mejores resultados.
Y no, no todas las mujeres pueden hacer cualquier tipo de ejercicio!
El ejercicio físico extenuante incrementa el riesgo de IU (Incontinencia Urinaria) durante la actividad física. En atletas de élite hay más altos niveles de IU que en la población normal. El % de mujeres que sufren de IU en el deporte de alta competición es muy elevada.
El % de IU que realizan actividades más moderadas —no de alta competición—, en general, es menor que el grupo control, es decir, que en mujeres que no tienen síntomas.
El ejercicio físico puede tener un efecto positivo o negativo en el suelo pélvico de cada mujer, probablemente en función de la intensidad y frecuencia con la que es solicitado durante el ejercicio físico de impacto. Si la carga de trabajo supera la capacidad del sistema, el riesgo aumenta. Curiosamente, aunque los aumentos de PA (Presión Abdominal) tengan respuestas reflejas fisiológicas, si no hay supervisión, y si esta supera la capacidad antes mencionada, se torna peligrosa. Pero, de manera contraria, si se abusa de ejercicios y/o métodos donde se trata de inhibir esa PA, puede que sea seguro, pero ni es fisiológico, y mucho menos funcional y eficaz.
Tristemente, la mayoría de mujeres que hacen pilotes o que hacen GAH (Gimnasia Abdominal Hipopresiva), probablemente no se han sometido a una evaluación correcta para saber en qué grupo o punto de la cadena de ejercicios deberían estar.
En primer lugar —en las primeras fases sobre todo—, el ejercicio físico deberá estar supervisado y controlado por un especialista del mismo. Pero es el médico especialista quien determinará —diagnóstico— si existe daño estructural o un problema orgánico. El fisioterapeuta competente para ello, valorará si existe una disfunción y se encargará del tratamiento específico supervisado. Para ello se realizará una exploración física endocavitaria para valorar todas las estructuras: diafragma, abdominales, suelo pélvico, etc., y determinar si existe una disfunción mediante electromiografía (EMG), manometría y dinamometría. Lo mínimo e imprescindible a usar debería ser:
- ECOGRAFÍA FUNCIONAL TRANSABDOMINAL (Pared abdominal, pelvis menor).
- ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL (Movimiento de las vísceras de la pelvis menor, esfínteres, etc.).
Tal y como se recoge en este estudio de Dietz HP, et al., publicado ya en el 2001 en la prestigiosa Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct., “The use of perineal ultrasound to quantify levator activity and teach pelvic floor muscle exercises. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11451004, lo que se pretende es valorar en tiempo real respuestas funcionales del organismo en las AVD y durante las técnicas de tratamiento, a saber:
- Sinergias musculares.
- Preprogramaciones / Reflejos del sistema de continencia
- Desplazamientos viscerales
- Áreas, distancias.
- Tratamiento / BIOFEEDBACK IMAGEN.
- Tratamiento / VALORAR TÉCNICAS.
Es necesario atender a la estructura:
- Fuerza
- Resistencia
- Tono
- Mecanismos control motor y sensorial.
- Preprogramación / Reflejos sistema continencia.
- Sinergias neuromusculares.
Con respecto al tratamiento del Suelo Pélvico, existe una amalgama de posibles opciones terapéuticas que, a día de hoy, no tienen ninguna evidencia científica que respalde estos tratamientos. Son, probablemente, grandes ideas de profesionales sanitarios que, en base a un supuesto conocimiento de la fisiología de toda esta zona, han creado estos métodos de terapia que se han hecho una moda entre fisioterapeutas y preparadores físicos —incluso médicos—, y que tienen más de moda que de resultados. En algunos casos por ineficaces y en otro por peligrosos. Hay que tener mucho cuidado con la implementación de manera habitual con este tipo de ejercicios en pacientes que tienen disfunciones del suelo pélvico. No digo que no sean útiles, que los pueden ser, probablemente en grupos específicos de población pero que hay que seleccionar muy bien previa valoración funcional mediante ecografía transperineal, al menos, para saber qué tipo de ejercicios se pueden hacer, si les está beneficiando, si no; si simplemente no les está haciendo ni bien ni mal. Porque el uso indiscriminado de todo este tipo de tratamientos a todas las pacientes por igual, véase GAH (Gimnasia Abdominal Hipopresiva), Pilates, etc., además de ser contradictorio, no hace más que disminuir la eficacia de los resultados de otro tipo de terapias que sí tienen evidencia científica, y que deberían ser tenidos mucho más en cuenta de lo que hasta el día de hoy se está haciendo, y que se están sustituyendo por la facilidad de aprender un método, cualquiera de los que os he comentado, y aplicarlo de manera sistemática a todas las pacientes que vienen con un problema de suelo pélvico.
Esto es muy peligroso, en mi opinión; no tiene ninguna base científica, y habría que tener muchísimo cuidado y controlar cuál es el camino que se está siguiendo sometiendo a muchas mujeres a tratamientos largos, ya os digo, en algunos casos muy ineficaces, y en otros casos, probablemente, peligrosos para estas mujeres, por el hecho de intentar introducir la musculatura del suelo pélvico en ejercicios físicos más globales que, además, intentan en algunos casos jugar con la presión abdominal de manera NO fisiológica para conseguir unos supuestos resultados que, a día de hoy, os puedo asegurar que no están ni mucho menos debidamente demostrados.
Por otro lado, a pesar de que los resultados actuales no son a favor —no hay evidencia científica—, por no tener un respaldo científico en base a los resultados que se obtienen de los mismos, no critico la idea, me parecen muy interesantes en ciertos grupos de población concretos de mujeres. La crítica que yo hago con respecto a este tipo de métodos tiene que ver más con su uso indiscriminado, de manera masiva, de manera poco controlada a todas las mujeres que consultan por disfunciones de SP. Hay muchísimos más opciones en manos de especialistas, mucho más eficaces, con evidencia científica contrastada, que en muchos casos también tienen que ver con los tratamientos indirectos, no solo con los tratamientos sobre la musculatura del suelo pélvico, y que necesitan de un control exhaustivo para poder ser aplicados sin peligro o para que no se someta a las mujeres a tratamientos que son absolutamente ineficaces.
Es necesario volver a resaltar, respecto al tratamiento, que los aumentos de la presión abdominal son fisiológicos y que estos junto a las sinergias musculares que se dan en la vida diaria de una mujer, haga o no deportes, son los que mantienen el sistema de continencia funcionando, es decir, los que previenen de la aparición de disfunciones del suelo pélvico. La fuerza, la resistencia, el trofismo de los tejidos no se mantienen en la mayoría de los casos porque las mujeres hagan programas de ejercicios del suelo pélvico específico, sino porque, simplemente con las actividades del día a día, o con el ejercicio físico moderado, como hemos hablado anteriormente, son capaces de poner en marcha estos sistemas de continencia y mantenerlos funcionando correctamente.
Cuando una persona estornuda, tose, sale a correr un rato, coge un peso, etc., todos estos sistemas (respuesta preprogramada del suelo pélvico en sistemas espinales y supraespinales del SNC) se ponen en marcha y esto es lo que hace que todo se mantenga en perfecto estado.
Y qué más sabemos con respecto a la prevención y el tratamiento de disfunciones del suelo pélvico?
Sabemos —o deberíamos saber— que el Entrenamiento Supervisado de la Musculatura del Suelo Pélvico (PFMST, por sus siglas en inglés), es la primera línea de tratamiento en IUE (Incontinencia Urinaria de Esfuerzo). Con un nivel de evidencia científica máximo (1a), y un grado de recomendación clínica también máximo (A). Pelvic Floor Muscle Training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women: A short version Cochrane systematic review with meta-analysis. Dumoulin C, et al. Neurourol Urodyn. 2015. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/nau.22700
Que hay tratamientos directos (1a/A), como lo anteriormente mencionado, y tratamientos indirectos, con un campo de evidencia más actual, pero aún no tan contundentes para demostrar la superioridad de este tipo de trabajo con respecto a los tratamientos directos arriba indicados:
- Bø K, et al. Churchill Livingstone Elsevier. 2015. 162-191. Evidence-based physical therapy for the pelvic floor. Bridging science and clinical practice. https://www.elsevier.ca/ca/product.jsp?isbn=9780702044434
- Hsiu-Chuan Hung, et al. Manual Therapy. 2010. An alternative intervention for urinary incontinence: Retraining diaphragmatic, deep abdominal and pelvic floor muscle coordinated function. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1356689X10000226. Estudio con ciertas limitaciones, por ejemplo que el grupo control seguía un programa de ejercicios del suelo pélvico pero NO SUPERVISADO, algo que penaliza sobremanera los datos concluyentes de dicho estudio. puesto que se sabe que el entrenamiento supervisado de la musculatura del elevador del ano tienen muchísimos mejores resultados que el que no está supervisado.
- Resende APM, et al. Neurourol Urodyn. 2018. Pelvic floor muscle training is better than hypopressive exercises in pelvic organ prolapse treatment: An assessor‐blinded randomized controlled trial. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/nau.23819
- Junginger B, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014. Bladder-neck effective, integrative pelvic floor rehabilitation program: follow-up investigation. https://www.ejog.org/article/S0301-2115(13)00645-3/fulltext
- Natalia M. Martinho, et al. Braz. J. Phys. Ther. 2016. The effects of training by virtual reality or gym ball on pelvic floor muscle strength in postmenopausal women: a randomized controlled trial. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-35552016000300248&lng=en&nrm=iso&tlng=en
- Kari Bø and Robert D. Herbert. J Physiother. 2013. There is not yet strong evidence that exercise regimens other than pelvic floor muscle training can reduce stress urinary incontinence in women: a systematic review. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23896331
También sabemos que, y volviéndonos a reiterar en lo mismo, el tratamiento supervisado necesita de la ecografía funcional (ver en directo qué esta ocurriendo). Ninguna mujer debe comenzar un tratamiento conservador de suelo pélvico sin haber realizado previamente una valoración funcional de fisioterapia que incluya control mediante ecografía funcional. Y ninguna mujer deber realizar un tratamiento para mejorar su suelo pélvico sin supervisión que incluya control ecográfico (tanto en la prevención como en el tratamiento).
El tratamiento directo, activo, se puede combinar con la electroestimulación muscular. Está demostrado que la electroestimulaicón muscular no es un tratamiento suficiente para mejorar la fuerza y la resistencia del suelo pélvico, pero sí puede ser un complemento interesante a ejercicios activos de la propia paciente. Pero depende de cada mujer, pues hay en quien la respuesta es muy buena, y en quien la respuesta es muy mala o inexistente, por lo que, insistiendo una vez más en lo mismo, hay que hacer una valoración personalizada de cada caso para indicar o no un tratamiento de todo esto.
Huelga conocer y saber implementar las distintas fases del proceso de recuperación. Aquí tenemos el magnífico trabajo de la fisioterapeuta Ruth Sapsford, publicado ya hace algunos años, en el 2004, por con una aplicación vigente, “Rehabilitation of Pelvic Floor Muscles Utilizing Trunk Stabilization”, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14723856), donde se especifican una serie de FASES de entrenamiento que parecen dar los mejores resultados, pero que no se ven demasiado en la práctica clínica —ni en la pública, ni en la privada—, algo que llama poderosamente la atención dada la coherencia y contundencia de lo evidenciado:
- Control Motor Abdomen y Diafragma Torácico: manejo de la Respiración.
- Control Relajación y Activación del Transverso Abdominal (TABD) y Elevador del Ano (EA): Reeducación con Ecografía (Propiocepción)
- Tonicidad refleja del Suelo Pélvico (TABD-OI-SP). Respuesta refleja vista mediante ecografía, la cual permite evaluar EMG y movimientos de las vísceras de la pelvis menor ante aumentos de presión abdominal. Básicamente a través de las sinergias musculares que hay entre el abdomen y el suelo pélvico, mediante el entrenamiento del SNC. Por ejemplo, en bipedestación y jugar con el sistema de equilibrio (p. ej.: estructuras inestables: plato, bosu, etc.). Pero no ocurre en todas las pacientes. Importante contraer de manera simultánea el suelo pélvico y el abdomen.
- Trabajo de Fuerza y Resistencia Abdomen-SP (grado de evidencia científica máximo).
- Maniobras ESPIRATORIAS (espiraciones forzadas —resistencia flujo espiratorio— para conseguir respuestas reflejas del suelo pélvico).
- Actividades de Impacto (saltar, correr, etc.). Reacciones del suelo pélvico antes de la realización del salto. Aquí, nuevamente, imprescindible control y seguimiento con ultrasonido. Determinar Quién? Cómo? Cuánto? Hay que tener precaución!
Empezar en la camilla —fase inicial— y terminar haciendo ciertos ejercidos de impacto —fase final y de continuación— siempre supervisados por el preparador físico o entrenador personal, es un trabajo laborioso, que lleva tiempo, pero que es posible y necesario. Todo DEPENDE, de la paciente, de la paciencia y la perseverancia.
Como conclusión, las disfunciones del suelo pélvico representan un problema de salud de alto impacto en la calidad de vida de las mujeres. El primer paso para comenzar un programa de recuperación del suelo pélvico será la Valoración Funcional del Suelo Pélvico. Una vez realizada, el programa debería incluir el control mediante Ecografía Funcional que proporcione imágenes en tiempo real. El ejercicio físico controlado y supervisado, el control de la alimentación y la fisioterapia son las armas más eficientes en la prevención y el tratamiento de las disfunciones del suelo pélvico, como demuestra la evidencia científica existente. Y la colaboración y coordinación entre profesionales de las ciencias de la actividad física y la salud son básicas para conseguir buenos resultados: médico, matrona/enfermera, fisioterapeuta, preparador físico, nutricionista, etc. Y hay que evitar el extrusismo!
En definitiva, ya nada de esto puede ser un tema tabú. Hay soluciones reales antes de pensar en someterse a intervenciones invasivas, como puede ser una cirugía. Estamos para ayudar, para ayudar de verdad, el que quiera y sepa ayudar. Y los que no, que se aparten: a leer, a estudiar, a formarse, a interactuar con otros profesionales, y sobre todo, a vivirlo en vivo y en directo, y al lado de la persona.
Entrenamos para la vida!
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