La carga de entrenamiento: más allá de lo específico

El mundo del fútbol profesional, y de casi todos los deportes, ha estado sufriendo una evolución tecnológica en los últimos años. Ello se está materializado en un mejor control de la principal variable del rendimiento deportivo: LA CARGA (1, 2). Si entendemos la carga no solo como el nivel de trabajo realizado por un organismo y su respuesta individual (carga interna), sino, y, sobre todo, como el “conjunto de estresores fisiológicos, psicológicos y mecánicos (carga externa), con estímulos que se aplican a un sistema biológico humano durante períodos de tiempo variables (segundos, minutos, horas a días, semanas, meses y años) y con una magnitud variable (es decir, duración, frecuencia e intensidad)”, tendremos el andamiaje puesto para empezar a trabajar y acercarnos a la optimización del rendimiento deportivo.

El estudio (3) y control (4, 5) de la carga de entrenamiento es un aspecto clave en la mejora del rendimiento y la preparación de los deportistas. Hay muchas formas de acercarse a medir y controlar la carga de entrenamiento: junto con el ojo entrenado del preparador físico, la percepción subjetiva de esfuerzo (RPE), la frecuencia cardiaca, la tensión arterial y gasto cardiaco, la medición de lactado e hidrogeniones en sangre, etc., nos encontramos con la medición instantánea de encoders lineales y rotatorios, aplicaciones, teléfonos, relojes inteligentes y wearables varios, hasta llegar a sistemas radar, láser y GPS, entre otros. El monitoreo regular de los atletas es fundamental para garantizar cargas de entrenamiento externas e internas apropiadas para maximizar el rendimiento y minimizar el riesgo de enfermedad. De esta forma se pudiera hacer un seguimiento del deportista y adaptar el entrenamiento de manera lo más individualizada posible.
Con todos estos adelantos tecnológicos, podemos medir parámetros tan importantes como la velocidad durante las aceleraciones, los esprints, desaceleraciones, velocidad media, kilómetros o distancia total recorrida, máxima velocidad de carrera (HSR) y metros por minuto judado, velocidad aeróbica máxima (VAM), número de impactos, tensión fisiológica que sufre el deportista, carga que sufre el sistema músculo-esquelético, etc. Esta clase de parámetros reflejan demandas de carácter metabólico y también neuromuscular que tienen como finalidad acercar el conocimiento del atleta al entrenador –y su staff— y de ahí mejorar la interacción entre ambos con el fin de lograr los objetivos deportivos propuestos.

Aunque la etiología de las lesiones en los deportes es multifactorial dentro del modelo de sistemas complejos, involucrando factores de riesgo extrínsecos e intrínsecos, han surgido pruebas de que el manejo de la carga es un factor de riesgo importante para las lesiones. El respeto insuficiente del equilibrio entre la carga y la recuperación puede provocar fatiga prolongada y respuestas anormales al entrenamiento (mala adaptación), y un mayor riesgo de lesiones y enfermedades. El desequilibrio entre la carga externa y la capacidad del tejido juega un papel causal significativo en la lesión.

Ahora bien, todo esto es muy bonito sobre el papel, pero un concepto clave a tener en cuenta para los responsables del manejo de la carga es que las malas adaptaciones se desencadenan no solo por el mal manejo de las cargas de entrenamiento y competición, sino también por la interacción con estresores psicológicos no deportivos, como el estrés negativo de eventos de la vida y las perturbaciones diarias. Así mismo, la variación inter e intraindividual (p. Ej., Edad, sexo, deporte, estado físico, fatiga, salud, factores psicológicos, metabólicos, hormonales y genéticos) complican en gran medida el manejo de la carga en los atletas. No puede haber un programa de entrenamiento 'talla única para todos'.

Las cargas deportivas y no deportivas imponen estrés a los atletas, cambiando su bienestar físico y psicológico a lo largo de un continuo que progresa desde la homeostasis a través de las etapas de fatiga aguda, sobrecarga funcional y no funcional, síndrome de sobreentrenamiento, daño subclínico en el tejido, síntomas, lesiones o enfermedades con pérdida de tiempo y viéndose obligado a parar. Sin embargo, con una recuperación adecuada después de una carga, el proceso se revierte, la remodelación de los tejidos y la homeostasis se restauran, a un mayor nivel de condición física —alostasis—. El principio fundamental en la teoría del entrenamiento es utilizar este proceso de adaptación biológica para aumentar el estado físico y, posteriormente, mejorar el rendimiento.

Las altas cargas pueden tener influencias positivas o negativas en el riesgo de enfermedad en los atletas. Las altas cargas absolutas de entrenamiento están asociadas con un mayor riesgo de enfermedad en atletas recreativos y subelite (curva en forma de J). Existe alguna evidencia de que este puede no ser el caso en atletas de élite de alto nivel (curva en forma de S). El aumento de las cargas externas (volumen e intensidad del entrenamiento) e interno se asocian con un mayor riesgo de enfermedad, y los atletas responden significativamente mejor a aumentos relativamente pequeños (y disminuciones), en lugar de grandes fluctuaciones en la carga. Hay evidencia de algunos deportes de que si se aplica la carga de manera moderada y progresiva, y se evitan los aumentos rápidos de la carga, en relación con lo que el atleta está preparado, las cargas altas y el entrenamiento físico intenso pueden ofrecer un efecto protector contra las lesiones. La carga siempre debe prescribirse de forma individual y flexible, ya que existe una gran variación inter e intraindividual en el marco temporal de respuesta y adaptación a la carga, y por lo tanto la susceptibilidad a las lesiones. El monitoreo regular de los atletas es fundamental para garantizar niveles óptimos de cargas externas e internas y, por lo tanto, para maximizar el rendimiento y minimizar el riesgo de lesiones.

Por otro lado, sabemos que el mayor limitante del rendimiento físico es la lesión, pero también sabemos que el riesgo lesional cero no existe. Y cuando esta se produce, se deberá adaptar y progresar la carga e individualizar la intervención, pero profundizar en esto no es el objetivo de este texto. Lo que sí es el objetivo, es hablar de las herramientas disponibles para reducir el riesgo de lesión y seguir mejorando el rendimiento deportivo.
Los factores (6) responsables de causar lesiones se agrupan en intrínsecos y extrínsecos. Y los jugadores profesionales de fútbol tienen un riesgo sustancial de sufrir lesiones (7), especialmente durante los partidos.

Tal y como se evidencia en el fantástico estudio de Fort y Romero (8), actualmente sabemos que los factores de riesgo neuromuscular son modificables mediante el entrenamiento. Para poder conseguir este objetivo es muy importante tener la capacidad de diseñar tareas adecuadas en cada caso, analizando su ejecución con los deportistas y dando las indicaciones adecuadas en cada momento. Podemos considerar esta premisa como la base para poder conseguir adaptaciones positivas con la intención de mejorar el control neuromuscular.

No obstante, Tim Gabbett (9, 10) y su grupo de trabajo sostienen que “no es la carga en sí lo que produce la lesión, sino la carga para la que no se está preparado”. Por ello se están utilizando enfoques preventivos (11) prometedores que revisan las estrategias de implementación de programas de entrenamiento y la gestión de las cargas de trabajo individuales. La evidencia es consistente en demostrar que “tanto las lesiones agudas como las lesiones por uso excesivo podrían reducirse mediante programas (12) de acondicionamiento físico. Concretamente, el ENTRENAMIENTO DE FUERZA redujo las lesiones deportivas a menos de 1/3 y las lesiones por uso excesivo podrían reducirse a la mitad”.

A todo esto, es importante añadir que la carga global de trabajo o de estrés de un organismo, y variables de entrenamiento más específicas como el carácter de esfuerzo y la velocidad de ejecución, entre otras, marcarán otras diferencias críticas para el rendimiento deportivo. No es lo mismo realizar ciertas tareas a velocidad lenta, que rápida, que explosiva. Porque, aunque puedan tener adaptaciones similares para mejorar la masa muscular y la fuerza máxima, y más conveniencia de velocidades bajas en ciertas fases de rehabilitación, el rendimiento deportivo, digamos funcional, la potencia y la fuerza explosiva son características inherentes a cualquier gesto deportivo que se haga a máxima velocidad, y con tiempos de reacción mínimos. Además, la complejidad deportiva, tanto en deportes individuales como de equipo, pero mucho más en estos últimos, va marcada por la incertidumbre y los niveles de entropía (13). Las acciones no se dan en un entorno controlado como puede ser una sala de musculación, donde se ejecute una sentadilla, incluso una cargada de halterofilia, con un peso dado y a una velocidad determinada, pudiendo medirla con un encoder lineal. En el fútbol, por ejemplo, el mero hecho de introducir el balón ya implica demandas variables, ya sea a la hora de recibir, conducir, pasar, golpear o lanzar el balón. Comprender el proceso no lineal inherente a la manipulación de variables de entrenamiento puede ayudar a mejorar la efectividad del entrenamiento físico y, en última instancia, a comprender mejor y maximizar el rendimiento deportivo.

Para concluir, quisiera resaltar dos puntos muy importantes: por un lado el papel psicológico que el entrenador desempeña en la configuración de la mentalidad de los jugadores en particular y del equipo, en general (14) al motivar la actitud de los deportistas, y por otro, el amplio espectro de posibilidades de las que dispone el profesional del entrenamiento y la readaptación, donde la toma de decisiones (15) con base en la comprensión teórica del atleta (el 'quién'), los principios del entrenamiento de fuerza y acondicionamiento físico y las demandas deportivas (el 'qué') y las teorías de aprendizaje y el comportamiento (el 'cómo'), pueden mejorar la práctica deportiva, siempre desde la visión de un entrenamiento funcional orientado al deporte.

Sin salud no puede haber rendimiento!

______

Referencias:

(1) Torbjørn Soligard, et al. 2016. How much is too much? (Part 1) International Olympic Committee consensus statement on load in sport and risk of injury. https://bjsm.bmj.com/content/50/17/1030

(2) Martin Schwellnus, et al. Br J Sports Med. 2016. How much is too much? (Part 2) International Olympic Committee consensus statement on load in sport and risk of illness. https://bjsm.bmj.com/content/50/17/1043

(3) Windt J, et al. BMJ Open. 2018. Getting the most out of intensive longitudinal data: a methodological review of workload–injury studies. https://bmjopen.bmj.com/content/8/10/e022626

(4) Carl Foster, Jose A. Rodriguez-Marroyo, and Jos J. de Koning. Int J Sports Physiol Performance (IJSPP). 2017. Monitoring Training Loads: The Past, the Present, and the Future. https://journals.humankinetics.com/doi/pdf/10.1123/IJSPP.2016-0388

(5) Gabbett TJ, et al. Br J Sports Med. 2017. The athlete monitoring cycle: a practical guide to interpreting and applying training monitoring data. http://bjsm.bmj.com/content/early/2017/06/22/bjsports-2016-097298

(6) Llana Belloch, S.; Pérez Soriano, P. y Lledó Figueres, E. (2010). La epidemiología del fútbol: una revisión sistemática. RIMCAFD vol. 10 (37) pp. 22-40. http://cdeporte.rediris.es/revista/revista37/artfutbol130.htm 

(7) Alejandro López-Valenciano, et al. Br J Sports Med. 2019. Epidemiology of injuries in professional football: a systematic review and meta-analysis. https://bjsm.bmj.com/content/early/2019/06/06/bjsports-2018-099577

(8) Azahara Fort Vanmeerhaeghe, Daniel Romero Rodríguez. Apunts: Medicina de lésports. 2013. Análisis de los factores de riesgo neuromusculares de las lesiones deportivas. https://www.apunts.org/en-analisis-los-factores-riesgo-neuromusculares-articulo-X0213371713445417

(9) Tim J. Gabbett. British Journal Sports Medicine, 2018. Debunking the myths about training load, injury and performance: empirical evidence, hot topics and recommendations for practitioners. https://bjsm.bmj.com/content/early/2018/10/26/bjsports-2018-099784

(10) Tim J. Gabbett, et al. Br J Sport Med. 2018. In pursuit of the ‘Unbreakable’ Athlete: what is the role of moderating factors and circular causation? https://bjsm.bmj.com/content/early/2018/11/13/bjsports-2018-099995

(11) Christian Klein, Thomas Henke and Petra Platen. German Journal of Exercise and Sport Research. 2018. Injuries in football (soccer)—a systematic review of epidemiology and aetiological aspects. https://link.springer.com/article/10.1007/s12662-018-0530-3 

(12) Jeppe Bo Lauersen, et al. Br J Sports Med. 2014. The effectiveness of exercise interventions to prevent sports injuries: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. https://bjsm.bmj.com/content/48/11/871.info 

(13) Moras G, et al. J Sci Med Sport. 2018. Entropy measures detect increased movement variability in resistance training when elite rugby players use the ball. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/29804653/

(14) Jon Radcliffe, Paul Comfort, Tom Fawcett. J Strength Cond Res. 2018 Oct;32(10):2853-2862. The Perceived Psychological Responsibilities of a Strength and Conditioning Coach. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27669186

(15) Kevin Till, et al. Strength and Conditioning Journal. 41(1): 14-26.2019. A framework for decision-making within strength and conditioning coaching. https://journals.lww.com/nsca-scj/Citation/2019/02000/A_Framework_for_Decision_Making_Within_Strength.2.aspx 

Lesión de Rodilla: no tengamos prisa por volver a jugar. Parte II

Por lo general, se puede pensar que cuando se produce una lesión, simplemente se lesiona el tejido muscular, o ligamento, o tendón, o menisco, en su caso —y la cápsula articular, la bursa, la membrana..., y podríamos seguir profundizando—, y lo que hay que hacer es inmovilización, reposo, no cargar la zona o articulación afectada, antiinflamatorios y analgésicos, hielo, etc. Y si se tercia la cirugía, por ejemplo de ligamento y/o menisco, hay que esperar a que baje la inflamación para hacerla cuanto antes, y una vez realizada hay que volver a guardar reposo y tomar medicación para el dolor, iniciar el proceso de rehabilitación con fisioterapia después de un tiempo prudencial, pero hacer estiramientos y masaje, movilidad pasiva, aplicar radiofrecuencia y corrientes. Del mismo modo, después de unas primeras sesiones, se irán introduciendo algunos ejercidos de fortalecimiento muscular de los miembros inferiores con poco peso unas cuantas veces a la semana —y ya me aventuro demasiado—, y también de CORE, por supuesto —tan de moda—. Poco a poco hay que ir a la piscina, hacer bicicleta estática, apoyar con muletas, luego sin ellas, y empezar muy suave a caminar, y luego, en cuanto se pueda, a trotar. Una vez que se considere se puede volver poco a poco a practicar deporte, a tocar el balón, por ejemplo, y hacer los gestos típicos: conos, mini vallas, escalera de agilidad, pases, multisaltos, golpeos a puerta o finalizaciones, etc., pero con cuidado, y ya se estaría recuperado en un tiempo lógico…
Esta progresión parece sensata, verdad? Pues va a ser que no, y hay muchos matices y muchos capítulos que tratar, y muchas fases que no nos debemos saltar, pero que se saltan, desgraciadamente.

Como primer apunte, cuando hay una lesión de este tipo, por ejemplo de Ligamento Cruzado Anterior (ACL, por sus siglas en inglés) sabemos que se producen cambios cinemáticos y cinéticos, incluida la deficiencia propioceptiva, que obedecen a una serie de desajustes cortico-motores que derivan en una inhibición de la función neuromuscular, y que si no se tratan convenientemente podrán establecerse durante años, incluso toda la vida. El cerebro es muy sensible a los inputs que le llega y se reajusta constantemente, produciendo respuestas (outputs) y adaptaciones biomecánicas, neurales y estructurales. Nada vuelve a ser igual después de una lesión…

Así lo han estudiado Ryan Zarzycki y colaboradores, en un reciente trabajo (1) donde argumentan que “las alteraciones neuromusculares, como la debilidad del cuádriceps y los déficits de activación, persisten después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (ACLR). Investigaciones recientes que demuestran cambios en la función de la corteza motora primaria después de la reconstrucción postulan que las alteraciones del cuádriceps pueden verse influenciadas por una excitabilidad corticoespinal reducida. Estos hallazgos indican que tanto la excitabilidad intracortical como la corticoespinal del vasto medial están alteradas bilateralmente en sujetos 2 semanas después de la ACLR. Dadas las deficiencias neuromusculares persistentes observadas después de la misma, las estrategias de rehabilitación dirigidas a las deficiencias intracorticales y corticoespinales pueden potencialmente mejorar los resultados clínicos.”

De igual forma, Grant Norte y col. (2), demuestran como “la fuerza del cuádriceps y la excitabilidad corticoespinal se ven afectadas en comparación con los valores en individuos de control sanos. Según lo estudiado, la contracción isométrica voluntaria máxima (MVIC), la relación de activación central (CAR) y el índice de fatiga (FI) de las extremidades involucradas fueron menores. Por otro lado, el umbral motor activo fue mayor. Así, las alteraciones neuromusculares se manifestaron temprano y persistieron más de 2 años después de la reconstrucción del ligamento. Mientras que el tiempo puede desempeñar un papel en la manifestación de adaptaciones neuromusculares específicas después de la ACLR, los resultados clínicos son multifactoriales y no es probable que estén influenciados solamente por el tiempo.
Al igual que lo contemplado en el trabajo de Zarzycki y col., parece haber orígenes periféricos y centrales en las estrategias adaptativas —y aparentemente inadaptadas— tras una intervención de este tipo, y se sugiere la “necesidad de abordar la función cortical de manera temprana después de la operación”.

Todo ello concuerda con un trabajo similar de Adam Lepley y sus colegas (3), donde se evaluaron “las diferencias en la excitabilidad corticoespinal del cuádriceps, la excitabilidad espinal-refleja, la fuerza y la activación voluntaria antes, 2 semanas después y 6 meses después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (ACLr). En esta investigación, también se midieron las contracciones isométricas voluntarias máximas (MVIC), la relación de activación central (CAR), los reflejos espinales, el umbral motor activo (AMT) y las amplitudes del potencial evocado motor (MEP) normalizado al 120% de la AMT en el músculo cuádriceps. Los pacientes con lesión del LCA demostraron reducciones bilaterales en la excitabilidad espinal-refleja en comparación con los controles antes de la cirugía y 2 semanas después de la cirugía. Los sujetos también mostraron una AMT más alta a los 6 meses después de la cirugía en ambas extremidades. No se detectaron diferencias MEP. La MVIC y CAR del cuádriceps fueron inferiores en ambas extremidades del grupo ACLr antes de la cirugía y 6 meses después de la cirugía en comparación con los controles. La excitabilidad disminuida de las vías espinal-refleja y corticoespinal está presente en diferentes momentos después de la lesión de LCA y ocurre en combinación con déficits clínicos en la fuerza y activación del cuádriceps”.

Una vez más, se consolida como las estrategias de rehabilitación temprana dirigidas a la excitabilidad espinal-refleja pueden ayudar a mejorar los resultados postoperatorios.
Es decir, cuanto antes se inicie el proceso de rehabilitación, menos se acusará y más pronto y con mejores garantías podremos retomar la práctica deportiva. No solo esto, antes de una intervención quirúrgica ya tendría que haber habido una fase de pre-operatorio. Sí, un entrenamiento de cara a la cirugía, pero, y sobre todo, con vistas a la fase post-operatoria, al proceso de readaptación propiamente dicho, y al regreso óptimo a las exigencias deportivas.

En segundo lugar, podríamos preguntarnos si realmente todos los que se hayan lesionado deberían someterse a una cirugía. Convendría hacer una valoración rigurosa para diferenciar los casos que se conocen como “copers” y los “non-copers” (4). “Los sujetos “coper” son aquellos que utilizan algunas estrategias complejas neuro-musculoesqueléticas para estabilizar dinámicamente su rodilla con rotura del LCA (Ligamento Cruzado Anterior) y pueden regresar a su deporte profesional a su nivel previo a la lesión. Sin embargo, el resto de los sujetos con deficiencia de LCA (no-coper) exhiben inestabilidad de rodilla y utilizan diferentes estrategias para poder tener actividades diarias normales. Estos sujetos definitivamente necesitan cirugía de reconstrucción de LCA para volver al deporte. Además, del soporte mecánico, el LCA contiene un montón de receptores propioceptivos para suministrar la propiocepción de la articulación de la rodilla. Por lo tanto, la rotura del LCA dará como resultado una reducción del sentido de posición de la rodilla y, por lo tanto, su inestabilidad”.
Indudablemente, si la persona lesionada cumple con una serie de requisitos y no va a volver a competir —por los motivos que sean—, pues quizás con llevar un entrenamiento muscular determinado, junto con actividades de resistencia aeróbica lineales —digamos cíclicos—, tipo correr, bicicleta, etc., no tendría porque operarse, o sí. Pero si se pretende volver a competir, a entrenar en las mismas condiciones anteriores a la lesión, realizando los mismos gestos inherentes al deporte en cuestión, ahí es un tema tan complicado que no cabe otra posibilidad que sopesar los pros y los contras, haciendo unas valoraciones aún más rigurosas si cabe con un equipo médico y rehabilitador, pero la intervención del ligamento, menisco, o el tejido que sea, casi será la opción más adecuada, y así evitar males mayores, también pensando a largo plazo.

Centrándome en esto último, y en todo lo expuesto y ampliado a grados de amplitud de movimiento (ADM) y movilidad articular, de desequilibrios musculares y eslabones débiles, relación agonistas/antagonistas, dolor, inflamación, rigidez y ratio stiffness/complianza, alteraciones propioceptivas; de momento de torque, husos neuromusculares, aparato tendinoso de Golgi, aferencias/eferencias, acetilcolina, bombas de calcio, nociceptores, transductores, compactación articular, aspectos estabilométricos, volitivos, nutricionales, y un largo etc., pretendo transmitir que cualquier tipo de recuperación, y más cuando se trata de lesiones graves y de largo plazo, es importante seguir una estructura o periodización de una carga determinada de ejercicios y su correcta ordenación. Y no solo eso, la supervisión directa de un entrenador que en el cara a cara sepa transmitir —feedback— y guiar el entrenamiento pensando en medio y largo plazo, pero con la ejecución y calidad técnica y la carga óptima variable y dinámica a lo largo de un proceso de readaptación o entrenamiento es crítico, y lo que demuestra mayores beneficios también a nivel psicológico y de ajustes cogitivo-perceptivos cerebrales, entre otros. Algo que puede sonar muy técnico —o a chino— pero es una realidad que no me invento yo. Pero claro, para ello lo más importante es la disposición y permeabilidad que tenga la persona a la que va dirigido. Así como la comunicación y coordinación entre todos los actores del proceso de recuperación de un deportista.

Esto no se trata de de ir al fisio y ya está, de hacer unos estiramientos y ya está, y de hacer unos ejercicios prescritos tal máquina expendedora de programas. No es algo que debiera hacerse de manera aislada; es muy importante la supervisión directa, por todos los beneficios que tienen si la persona es receptiva y el interlocutor sabe como guiar, claro. Y el trabajo multi, inter y transdisciplicar. Es decir, integrador.
Insisto, no me lo invento yo, con la ciencia, investigación y experiencia práctica encima de la mesa, no se puede seguir haciendo lo de siempre, eso sí que es una pérdida de tiempo y recursos. Hay que sacarse los mitos y creencias de la cabeza y hacer lo que hay que hacer y lo que está demostrando efectividad. Por mi parte, me tomo muy en serio mi trabajo y mi formación en aspectos relacionados con la aplicación del entrenamiento de fuerza en la readaptación de lesiones, y simplemente trato de seguir mejorando en mi profesión para ayudar y servir a quien confía en mi trabajo e invierte su dinero y su tiempo.
Y el entrenamiento de fuerza y el acondicionamiento físico son la base para cumplir con garantías, y de manera eficiente, cualquier disciplina deportiva.

Por último, me reitero en lo mismo del artículo anterior, si un atleta o deportista que se haya lesionado no debería tener prisa por volver a jugar hasta que mejore y optimice los desequilibrios entre miembros; corrija los déficits funcionales y se vuelva más eficiente a nivel neuromuscular; reduzca peso y grasa corporal, al tiempo que mejora índice músculo-graso; mejore capacidades condicionales y coordinativas, y aplique gestos específicos a máxima velocidad y con plenas garantías, como trabaje bajo niveles importantes de fatiga para comprobar y mejorar hacia las demandas fisiológicas y técnico-tácticas.
Como profesional, me veo en la obligación de darle una información rigurosa basada en los plazos biológicos —inalienables— de una recuperación, más los criterios funcionales y dinámicos que guiarán la vuelta a ese deporte, siempre en base a la lesión acaecida y a los condicionantes biopsicosociales inherentes a la persona. Todo el trabajo que se haga, y las valoraciones continuas, serán significativas de cara una estimación para reducir el riesgo de re-lesión o de otra diferente. Habrá que basarse en todo lo observado, anotado y analizado, en las revisiones científicas y biomédicas de plazos biológicos y criterios diagnósticos y de alta deportiva basados en objetivos estructurales (anatómicos-musculares) y funcionales (biomecánicos-neurales), y por las mediciones cineantropométricas de seguimiento. En este punto, por ejemplo, un exceso de masa corporal penaliza como factor de riesgo modificable, y habrá que buscar optimar los índices corporales para reducir ese riesgo.

No hay una bola mágica para ver el futuro, pero sí una predicción en base a todo lo mencionado. Y la comunicación entre todos es muy importante. No obstante, la decisión para volver a jugar será del médico, por un lado; del preparador físico, fisioterapeuta y entrenador, por otro lado, y, por supuesto, del propio jugador.
Hablo de un ideal, pero soy consciente de que lo ideal no siempre se puede corresponder con lo real. Resulta crítico saber diferenciar lo que uno quiere, de lo que uno necesita, de lo que uno podrá hacer, y de lo que realmente va a suceder, garantizando la búsqueda de las mejores opciones para sus pretensiones, pero siempre estando más cerca de lo que necesita —o de lo que el profesional considera que necesita, en base a un criterio riguroso— que de lo que la persona cree que necesita. Será un juego de negociación y consenso donde la parte psicológica y motivacional puede marcar la diferencia.

Para la tercera parte de este artículo —y puede que no haya tres sin cuatro—, trataré de argumentar las siguientes cuestiones:

• ¿Cuáles son las fases de una readaptación completa?, cómo se deben solapar?, cómo y por qué se realizan?, qué criterios hay que seguir para una reincorporación satisfactoria y con plenas garantías para volver a rendir en el deporte? Una vez que ya se está jugando, qué se debe hacer con respecto a la prevención de lesiones? 

Seguimos trabajando…
______

Referencias:

(1) Ryan Zarzycki, et al. J Orthop Res. 2018. Corticospinal and intracortical excitability differ between athletes early after ACLR and matched controls. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/jor.24062

(2) Grant E. Norte, et al. J Athl Train. 2018 May; 53(5): 475–485. Quadriceps Neuromuscular Function in Patients With Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With or Without Knee Osteoarthritis: A Cross-Sectional Study. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6107773/

(3) Adam S. Lepley, et al. Scand J Med Sci Sports. 2015 Dec;25(6):828-39. Quadriceps neural alterations in anterior cruciate ligament reconstructed patients: A 6-month longitudinal investigation. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25693627

(4) Narjes Soltani, et al. Asian J Sports Med. 2014 Jun; 5(2): 91–98. Studying the Balance of the Coper and Non-Coper ACL-Deficient Knee Subjects. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4374616/

Nutrición y Diabetes: lo que hay que hacer es hacerlo bien.

Hace unos meses me tomé tiempo para revisar la guía anual de diabetes de la ADA (American Diabetes Association), y publicarlo en mi blog (https://al4balance.blogspot.com/2018/12/el-secreto-del-cuidado-del-paciente-es.html). Este tipo de guías obedecen a una evolución continua y significativa en el conocimiento teórico-práctico, y a su aplicación clínica por parte de los profesionales competentes para ello.
La ciencia es evolución, maduración y confirmación o refutación de evidencias en cierto grado; y si ya ese documento era bueno, salvando ciertos baches con respecto al IMC, déficits energéticos, contar calorías y pesarse en la báscula, en esta ocasión, la ADA ha reunido a un elenco de investigadores que han hecho un trabajo meritorio. El reciente consenso, “Nutrition Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report”, firmado por Alison B. Evert, Michelle Dennison, Christopher D. Gardner, W. Timothy Garvey, Ka Hei Karen Lau, Janice MacLeod, Joanna Mitri, Raquel F. Pereira, Kelly Rawlings, Shamera Robinson, Laura Saslow, Sacha Uelmen, Patricia B. Urbanski y William S. Yancy Jr. (http://care.diabetesjournals.org/content/42/5/731.long), viene a confirmar lo presente. Por supuesto, contemplan la densidad nutricional y la calidad de la dieta, así como la nutrición personalizada, pasando por el razonamiento del reparto de macronutrientes y equilibrio energético, entre otras variables de interés, donde atender a los patrones de alimentación tanto individuales como sociales, a las preferencias personales, a las comorbilidades y al entorno socioeconómico en los que vive cada persona.

“Una sólida evidencia apoya la eficacia y la rentabilidad de la dietética y la nutrición como un componente de la atención de la diabetes de calidad, incluida su integración en el tratamiento médico; por lo tanto, es importante que todos los miembros del equipo de atención médica conozcan y defiendan los beneficios de la terapia nutricional y los mensajes nutricionales clave. Se recomienda la asesoría sobre nutrición para mejorar o mantener los objetivos glucémicos, lograr los objetivos de control de peso y mejorar los factores de riesgo cardiovascular (por ejemplo, presión arterial, lípidos, etc.)”.

En siguientes ediciones seguro que se sumará más evidencia de la importancia de la crononutrición, de la microbiota, de la inflamación, del ejercicio físico, de la gestión del estrés, etc., pues son apabullantes las investigaciones que se están haciendo en ese terreno y su consiguiente relación con esta y con cualquier tipo de enfermedad. Sin ir más lejos, en la guía publicada en enero del presente, hablan de la importancia del ejercicio de fuerza, y se centran en la persona —individualización—, y eso es algo muy positivo. Me gusta el eslogan de que “el secreto del cuidado del paciente es el cuidado del paciente”, el AUTOCUIDADO, el compromiso con uno mismo. Y la adherencia y continuidad a los programas de ejercicio y nutrición planteados, así como lo que la persona haga más allá del gimnasio, del taller de nutrición y de la consulta médica. Un serio handicap, pero uno de los retos más ambiciosos y motivantes para todos los que queremos ayudar a mejorar la salud tanto propia como de terceros.

Para concluir, y haciendo una reflexión a voz escrita, resulta paradójico que haya que insistir en que debemos de cuidarnos. A veces es algo cansando tener que divulgar, y tratar de convencer a la gente para que se cuiden, que coman saludablemente, que se muevan, que vayan al gimnasio, que dejen de fumar y beber alcohol. Pero, por otro lado, si no contraatacamos contra los que pretenden lo contrario, los que tienen espacios en los medios de comunicación, anuncios, patrocinios, industrias con intenciones negativamente interesadas, y económicamente deliberadas y sin valores, la guerra estará perdida. Y ya es hora de dejar de preocuparnos por la enfermedad, y ocuparnos, de verdad, por la salud. Esta es la única guerra que debiéramos emprender, no las territoriales, xenófobas, petrolíferas, partidistas, ideológicas, y demás.
Tristemente, no muchas personas sabrán de la existencia de esta magnífica guía y de las nuevas actualizaciones, y de las que lo sepan, pocas invertirán su tiempo en leerla. Pero, de verdad, que merece mucho la pena invertir unas horas en leer ambos documentos con atención. No obstante, rescatando una cita que le pude leer hace poco al catedrático Felipe Isidro, “en teoría, no hay diferencia entre teoría y práctica, pero en la práctica, sí que la hay”; y eso es lo que hay que hacer, HACERLO.

Entrenamos para la vida!

Lesión de rodilla: no tengamos prisa por volver a jugar. Parte I

Para los casos de readaptación de lesiones de rodilla que superviso en el gimnasio, sirvan de ejemplo los siguientes artículos. El primero de ellos, publicado en la British Journal of Sports Medicine, de la mano de Hege Grindem (1) y colaboradores es un excelente documento que hace una suerte de compendio de las principales premisas que deberían guiar el criterio para la toma de decisiones de una óptima y eficiente recuperación, y que reduzcan el riesgo de recaída de la lesión después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior, aunque se pueden extrapolar a otras intervenciones de la rodilla y, si me apuras, a casi cualquier lesión.

En primer lugar, marcan una diferenciación en el tipo de deporte practicado y en el nivel del mismo. En este caso habla de deportes de nivel 1 (Level 1 Sports), refiriéndose a los que incluyan tareas o acciones rápidas y explosivas de salto y recepción, aceleraciones y desaceleraciones, pivotar, cambiar de apoyo y dirección, carrera con apoyos y desplazamientos laterales tipo amagos o quiebros, salidas abiertas y cerradas, etc., y practicados con una frecuencia e intensidad alta determinada. Dicha diferenciación se basa en la “Escala de Actividad Deportiva de Cincinnati” (CSAS, por sus siglas en inglés). Dicha escala (2) consta de 12 puntajes distribuidos en cuatro niveles. Los tres puntajes en cada nivel corresponden a tres intensidades de fuerza a las que están sometidas las extremidades inferiores, y el nivel indica la frecuencia de participación en ese tipo de actividad,

Este estudio prospectivo mostró que “regresar al deporte de competición después de la reconstrucción del LCA multiplica por cuatro las tasas de nuevas lesiones durante el periodo de los dos años siguientes. Posponer la reincorporación al deporte por un tiempo de nueve meses o más después de la cirugía, y una fuerza de cuádriceps más simétrica antes del regreso disminuye significativamente la tasa de lesiones”. Y si bien aún se debe investigar más —y mejor—, para consensuar un contenido óptimo de las baterías de test RTS, las investigaciones hechas hasta el momento muestran que se deben incluir las pruebas de resistencia del cuádriceps, puesto que la fuerza asimétrica del cuádriceps en el momento del regreso al deporte está asociada con la biomecánica asimétrica de la rodilla durante el salto, que a su vez puede predecir una segunda lesión del LCA. La debilidad del cuádriceps también es un factor de riesgo para la OA de rodilla, destacando aún más la importancia de rehabilitación exhaustiva y evaluación de la fuerza del cuádriceps. También se ha descubierto que los déficits de control postural y el control neuromuscular alterado de la cadera y la rodilla predisponen al atleta a una segunda lesión de LCA.

No obstante, una combinación de criterios funcionales estrictos de RTS (Returs To Sport), basados tanto en los plazos biológicos, como en el tiempo de recuperación posquirúrgico, y el estado funcional evaluado con baterías de pruebas o test, así como aspectos psicológicos de especial relevancia para permitir el regreso más seguro posible al deporte, tienen un gran potencial para mejorar la función a largo plazo, disminuir sustancialmente la prevalencia de la osteoartritis postraumática de rodilla en estos pacientes y reducir los costos de atención médica posteriores.

En otras palabras, en los primeros dos años después de la reconstrucción del ligamento, el 30% de las personas que volvieron al deporte de nivel I sufrieron una nueva lesión en comparación con el 8% de los que participaron en deportes de nivel inferior. Pero por cada mes que se retrasó el regreso al deporte, hasta 9 meses después de la reconstrucción del LCA, la tasa de lesiones en la rodilla se redujo en un 51%. Y aunque hay otros factores de igual o más importancia asociados con la nueva lesión de rodilla, la asimetría del cuádriceps aumenta el riesgo de recidiva de lesión del ligamento cruzado anterior y, por extensión, de cualquier otro componente de la rodilla. El mayor riesgo podría deberse a una curación biológica insuficiente, a una rehabilitación incompleta, o ambas. Nuestros resultados sugieren que el tiempo de retorno está asociado con una nueva lesión, y el efecto es mayor en los primeros meses después de la cirugía. Es de destacar que todos los pacientes que volvieron al deporte antes de los 5 meses sufrieron una nueva lesión en la rodilla.
Las consecuencias a corto y largo plazo de las lesiones de LCA incluyen debilidad muscular, déficits funcionales, menor participación deportiva, mayor riesgo de lesión y osteoartritis de rodilla (OA). Hasta el 30% de los pacientes jóvenes activos que se someten a reconstrucción sufren una segunda ruptura del LCA en los primeros años después de la cirugía, lo que conduce a una peor calidad de vida relacionada con la salud. Sin embargo, el resultado más devastador es el aumento de la tasa de artrosis de rodilla en las personas lesionadas con LCA que también sufren una lesión de menisco. Este estudio es el primero en evaluar el riesgo de todas las lesiones agudas de rodilla en aquellos que regresan a los deportes pivotantes de alto nivel. La lesión de menisco fue la lesión de rodilla más frecuente, un factor significativo para el desarrollo de OA. Si a esto le sumamos que dentro de los cinco años después de la lesión de ligamento, el 50% de los pacientes pueden someterse a una cirugía de menisco, aumentando su pronóstico de OA postraumática de rodilla de 0–13% a 21–48%.

Por lo tanto, la reducción del riesgo de lesiones secundarias es de suma importancia, y podemos reducir esta alta tasa de OA de rodilla mediante estrategias de prevención de lesiones validadas. Estos hallazgos respaldan el uso de criterios RTS, con una tasa disminuida estimada de lesión de rodilla en el 84% de pacientes que pasaron los criterios de RTS, una magnitud de alta relevancia clínica. Así mismo, tal y como se recoge en los consensos del Comité Internacional de Documentación de la Rodilla (IKDC) (3, 4), Hay que hacer una evaluación y seguimiento periódico y significativo sobre los resultados del tratamiento de las lesiones de rodilla, pudiendo —y debiendo— realizar una valoración inicial, antes de la operación, y otra justo después, más los seguimientos posteriores. Dicho seguimiento deberá registrarse por escrito en un formulario validado que consta de cuatro áreas dedicadas a la evaluación subjetiva, los síntomas presentados, rangos de movimiento y pruebas de cajón). Estas se complementan con cuatro áreas adicionales que solo se documentan pero no se incluyen en la evaluación (hallazgos compartimentales, patología del lugar de procedencia del injerto, hallazgos de rayos X y pruebas funcionales). Se ha especificado que en cualquier intervención el tiempo mínimo de seguimiento para resultados a corto plazo debe ser de 2 años, para resultados a mediano plazo de 5 años y para resultados a largo plazo de 10 años.

Del mismo modo, Smith y colaboradores (5), publicaron en la misma revista un fantástico trabajo que tenía por objetivos “examinar el retorno al deporte competitivo dentro de los 12 meses posteriores a la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA), el mantenimiento de la participación competitiva durante el seguimiento, la relación del nivel de actividad deportiva y la participación competitiva en base a un seguimiento de las evaluaciones funcionales subjetivas, y también abordar la incidencia de la participación competitiva continua a pesar de los notables problemas funcionales con la rodilla operada a los 12 meses de seguimiento. El cuestionario se construyó alrededor de la escala de actividad deportiva de Cincinnati (CSAS) y las escalas de función deportiva de Cincinnati (CSFS), definiendo el término "nivel competitivo" por la clasificación de las competiciones en las que participó el atleta, en lugar de las actuaciones en este nivel competitivo.

Por último, y refiriéndome a un reciente documento elaborado por Kate E. Webster y Julian A. Feller (6), todo apunta a que las altas tasas de recaída de la lesión de ligamento cruzado anterior —y también de una nueva lesión distinta, o de la misma pero en el miembro contralateral—, pueden deberse, en parte, a una vuelta temprana a la práctica del deporte. Por eso es muy importante que se establezcan una bases sólidas de evaluación, readaptación y seguimiento. Como han demostrado varios autores con sus respectivos trabajos, lo que más eficiencia está demostrando para reducir el riesgo de lesión, aunque dentro de su complejidad, se corresponde con medidas básicas, pero hay que implementarlas en su momento justo y hacerlas bien, por descontado.

Resumiendo, un atleta o deportista que se haya lesionado no debería tener prisa por volver a jugar hasta que mejore y optimice los desequilibrios entre miembros; corrija los déficits funcionales y se vuelva más eficiente a nivel neuromuscular; reduzca peso y grasa corporal, al tiempo que mejora índice músculo-graso; mejore capacidades condicionales y coordinativas, y aplique gestos específicos a máxima velocidad y con plenas garantías, como trabaje bajo niveles importantes de fatiga para comprobar y mejorar hacia las demandas fisiológicas y técnico-tácticas.

Si una persona lesionada viene con unas exigencias para volver a jugar, me veo en la obligación de darle una información rigurosa basada en los plazos biológicos —inalienables— de una recuperación, más los criterios funcionales y dinámicos que guiarán la vuelta a ese deportes, siempre en base a la lesión acaecida y a los condicionantes biopsicosociales inherentes a la persona. Pero el entrenamiento de fuerza y el acondicionamiento físico son la base para cumplir con garantías, y de manera eficiente, cualquier disciplina deportiva.
También resulta crítico, saber diferenciar lo que uno quiere, de lo que uno necesita, y de lo que realmente va a suceder, garantizando la búsqueda de las mejores opciones para sus pretensiones, pero siempre estando más cerca de lo que necesita —o de lo que el profesional considera que necesitaa, en base al criterio profesional— que de lo que la persona cree que necesita. Será un juego de negociación y consenso donde la parte psicológica y motivacional puede marcar la diferencia. Aunque la decisión final será del propio jugador, de los preparadores físicos y del entrenador.

Sin salud no puede haber rendimiento!______

Referencias:

(1) Hege Grindem, et al. Br J Sports Med. 2016 Jul; 50(13): 804–808. Simple decision rules reduce reinjury risk after anterior cruciate ligament reconstruction: The Delaware-Oslo ACL Cohort Study. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4912389/

(2) Barber-Westin SD, et al. Am J Sports Med. 1999;27:402–16. Rigorous statistical reliability, validity, and responsiveness testing of the Cincinnati Knee Rating System in 350 subjects with uninjured, injured, or anterior cruciate ligament-reconstructed knees. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10424208

(3) Hefti F, Muller W, Jakob RP, Staubli HU. Evaluation of knee ligament injuries with the IKDC form. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1993;1(3-4):226–234. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8536037

(4) Daniel DM, Stone ML, Dobson BE, Fithian DC, Rossman DJ, Kaufman KR. Fate of the ACL-injured patient: a prospective outcome study. Am J Sports Med. 1994;22(5):632–644. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7810787

(5) Smith FW, et al. Br J Sports Med. 2004. Subjective functional assessments and the return to competitive sport after anterior cruciate ligament reconstruction. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1724807/

(6) Kate E. Webster and Julian A. Feller. Orthop J Sports Med. 2018. Return to Level I Sports After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Evaluation of Age, Sex, and Readiness to Return Criteria. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6088492/