Además de esto habría que especificar que la fibromialgia se corresponde con una alteración evaluativa del sistema nervioso, corrigiendo el término por el de síndrome de sensibilización central, donde el cerebro lleva la batuta. Para ser más precisos, quizás debiéramos hablar de sistema neuroinmune, pues parece existir alguna asociación entre este complejo y las condiciones de dolor persistente, siendo teóricamente posible que un sistema inmune más sensible sea más probable que conduzca a una cascada neuroinmune del dolor, pero, ¿y en la práctica? Se necesitan muchos más estudios para confirmar esto, pero los tiros van por ahí.
De igual modo, en la centrifugadora habrá que meter a las citoquinas, a los neurotransmisores serotonina, norepinefrina y dopamina; a las endorfinas, sustancia P, y el CGRP (péptido relacionado con el gen de la calcitonia); al cortisol, GH (hormona del crecimiento); a las alteraciones y fases del sueño, a los fosfatos ATP, ADP, AMP, creatina y demás. Se ha comprobado como existe una asociación entre la fibromialgia con otros síntomas funcionales como colon irritable, cefaleas tensionales, dismenorreas primarias y vejiga irritable, lo cual da muchas pistas.
Pero, cuál es el objetivo principal de los tratamientos de esta alteración? Sin lugar a dudas, reducir los síntomas; incluido el dolor crónico y/o persistente generalizado, la fatiga, el insomnio y la disfunción cognitiva. Clauw DJ. JAMA. 2014 Apr 16;311(15):1547-55. Fibromyalgia: a clinical review. https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/1860480. Y para ello, “existen intervenciones farmacológicas y no farmacológicas disponibles que tienen beneficios clínicos. Con base en la evidencia actual, se debe recomendar un programa paso a paso que enfatice la educación, ciertos medicamentos, el ejercicio físico, la terapia cognitiva o los cuatro”. Goldenberg DL, Burckhardt C and Crofford L. JAMA. 2004 17;292(19):2388-95. Management of fibromyalgia syndrome. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/199786.
Por donde apuntan los cañones es al Ejercicio Físico. Sí, el ejercicio es beneficioso para las personas con fibromialgia, por todas las respuestas y adaptaciones que produce —lo que no se ve—. Pero para beneficiarse de ello, no hay que tenerle miedo al dolor —el catastrofismo—, empresa nada fácil pero necesaria; porque para que los efectos sean sostenibles, los pacientes deben continuar con la actividad física regular, y cumplir con una tasa de adherencia satisfactoria. Así se desprende de uno de los artículos que más me gustan y que no dejo de leer una y otra vez, de Smith y col., publicado el año pasado en la British Journal of Sports Medicine: “Musculoskeletal pain and exercise—challenging existing paradigms and introducing new”. http://bjsm.bmj.com/content/early/2018/06/20/bjsports-2017-098983#T1
¿Y cuáles son los hallazgos de este estudio? Pues algo que a muchos les podrá llamar la atención, pero es algo que algunos ya llevamos corroborando tanto en los gimnasios como en las clínicas de fisioterapia desde hace años, “los mecanismos de dolor central y periférico, el sistema inmune y los aspectos afectivos del dolor parecen responder de manera diferente cuando se permite el dolor durante el ejercicio”. El dolor durante el ejercicio, siempre y cuando sea coherente y obedezca a una serie de premisas pertinentes, muestra una serie de mecanismos beneficiosos en el tratamiento del dolor musculoesquelético crónico, y no una barrera para no realizarlos como se pensaba anteriormente. La clave estará en dar con la dosis y formas adecuadas de ejercicio físico, de ENTRENAMIENTO, junto con el buen manejo de la información relativa, así como la adopción de un modelo de pensamiento y acto resilientes, el dolor —la percepción subjetiva de dolor— va remitiendo, incluso desaparece.
Buscaremos crear un escenario seguro y cómodo, con movimientos sencillos, controlados, con poca carga, permitiendo que la persona vaya cogiendo confianza, porque solo cuando nos damos cuenta que es seguro moverse, podremos comenzar a mejorar. Y si nos movemos, de la forma adecuada, iremos dejando atrás la rigidez; si vamos aumentado la carga de manera progresiva y bien pautada, nos volveremos más fuertes y más resistentes. En palabras de Lorimer Moseley, uno de los grandes investigadores sobre el dolor crónico en la actualidad, “si podemos apreciar que el dolor es un dispositivo protector, no una medida de daño tisular, si podemos comunicarlo a la gente, entonces cambiaremos el juego".
Lo que está claro, y se ha comprobado minuciosamente, es que “la mayoría de los pacientes con fibromialgia toman o tomaron medicamentos como opioides, AINES, o ambos, sin evidencia de eficacia”. Del mismo modo —una vez más—, “hay pruebas sólidas de mejoras mediante la terapia cognitiva conductual y el ejercicio físico”. Así lo estudia Don L. Goldenberg, en sus múltiples trabajos, y en este en particular, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27296291. Don L. Goldenberg, (2016). Is there evidence for any truly effective therapy in fibromyalgia? Pain Management, 6(4), 325–329.
En el campo del ejercicio físico, tal y como se puede concluir en la revisión sistemática y meta-análisis llevada a cabo por Mª Dolores Sosa-Reina y colaboradores, titulado “Effectiveness of Therapeutic Exercise in Fibromyalgia Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials” (https://www.hindawi.com/journals/bmri/2017/2356346/), existe cierta evidencia que sugiere que el fortalecimiento muscular y el ejercicio aeróbico son más efectivos para reducir el dolor y la gravedad de la enfermedad, con efectos similares —aunque esto es matizable por las limitaciones de los estudios que aún no alcanzan la calidad suficiente que se le debiera exigir—, siendo el entrenamiento concurrente de fuerza, capacidad aeróbica y estiramientos la mejor opción para reducir la depresión y el componente mental.
Un programa de ejercicio combinado 2-3 días por semana con una intensidad moderada y una duración de 30-45 minutos parece ser el más efectivo para reducir los síntomas relacionados con la fibromialgia. Así mismo, en una nueva revisión llevada a cabo por Alexandro Andrade, y colaboradores, de la Universidade do Estado de Santa Catarina, en Brasil, y editada en la revista Advances in Rheumatology, https://advancesinrheumatology.biomedcentral.com/articles/10.1186/s42358-018-0033-9, recalca los beneficios del entrenamiento de fuerza en la reducción del dolor, la fatiga, el número de puntos sensibles, la depresión y ansiedad, repercutiendo en una mayor capacidad funcional y calidad de vida.
Estos trabajos sugieren que, en un primer momento, debiéramos atender a tareas con poca o ninguna sobrecarga articular, e intensidades muy ligeras, tanto en lo que respecta al trabajo cardiorrespiratorio como al neuromuscular, e ir progresando de manera lógica y según la tolerancia individual:
- Ejercicio aeróbico durante 30 a 60 minutos a una intensidad de 50–80% de la frecuencia cardíaca máxima 2 o 3 veces por semana durante un período de 4–6 meses y ejercicios de fortalecimiento muscular (1 a 3 series de 8–11 ejercicios, 8– 10 repeticiones con una carga alrededor del 40-45% de 1 repetición máxima (RM) parecen ser las más efectivas para disminuir el dolor y la gravedad de la FMS.
Así mismo, a partir de la evidencia disponible, se concluye que las sesiones presenciales de educación en fisiología del dolor, junto con material educativo escrito, son efectivas para cambiar las percepciones del dolor y el estado de salud en pacientes con diversos trastornos de dolor musculoesquelético crónico, incluidos aquellos con dolor lumbar crónico dolor, latigazo cervical crónico, fibromialgia y síndrome de fatiga crónica. Nijs J, et al. Man Ther. 2011. How to explain central sensitization to patients with ‘unexplained’ chronic musculoskeletal pain: Practice guidelines. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1356689X11000737.
Y la mesa estaría coja sin la atención necesaria para con la dieta —la alimentación que llevemos en el día a día—, sin entrar en detalles específicos de micronutrientes aislados como ciertas vitaminas, minerales, ácidos grasos, etc., y pensando a medio y largo plazo, puede tener un papel preponderante en la sintomatología, referenciando mejoras plausibles en la reducción del dolor y calidad de vida, tal y como se desprende de este artículo de Marum AP, y colaboradores, editado en la Scandinavian Journal of Pain, hace dos años. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/28850525/. O en este otro de Carlos Isasi, junto con otros médicos e investigadores españoles, “Fibromyalgia and non-celiac gluten sensitivity: a description with remission of fibromyalgia”, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4209093/, donde se muestra evidencia de una notable mejoría clínica con una dieta sin gluten en pacientes con fibromialgia, incluso si se ha descartado la enfermedad celíaca.
Pero a pesar de todo lo expuesto, el diagnóstico aún no parece tan preciso, https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/acr.23727, y haciéndome eco de una frase que le he podido leer al profesor John Quintner, “el dolor es una experiencia emergente impredecible que no tiene razón o causa aparente”. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/18950437/. Solo sabemos que “es un complejo multidimensional con numerosos componentes sensitivos, afectivos, cognitivos y evaluativos”. Moayedi M, et al. J Neurophysiol. 2013 (adaptado de R. Melzack, 1968). Theories of pain: from specificity to gate control. https://www.physiology.org/doi/full/10.1152/jn.00457.2012
Entrenamos para la vida!
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