Pero antes de abrir el regalo, necesitamos saber qué sucede —quien sabe de dolor todo lo sabe—. Cómo funciona el dolor?
Bueno, nadie lo explica mejor que el doctor en fisioterapia Lorimer Moseley —recomiendo su libro “Explain the Pain”, en co-autoría con David Butler—. “El dolor no es un indicador preciso de la salud de los tejidos, realmente es un protector, ya que al hacer que nos sintamos mal, permite al cerebro modificar nuestro comportamiento para evitar lesiones mayores o que los tejidos puedan sanar. Pero a veces el dolor no ayuda, como por ejemplo el asociado a un miembro fantasma —el miembro amputado duele aunque no esté—, y el dolor es muy real. El dolor es una señal de alarma de tu cerebro, ante una evidencia clara, para decirle a tu cuerpo que necesita protección. A veces es sobreprotector y recibimos innecesarias señales de alarma. Hay muchas formas en que nuestro sistema nervioso puede acabar enviando señales de alarma innecesaria —dolor disfuncional, quizás?—. Por ejemplo debido al condicionamiento. El condicionamiento es solo una de las maneras en que nuestro cuerpo aprende a sentir dolor; y cuanto más tiempo tu sistema nervioso produzca dolor, “mejor” será produciéndolo: tu cuerpo aprende a sentir dolor.
Entonces, ¿qué alimenta a esta bestia?
En los tejidos de nuestro cuerpo el dolor funciona de la siguiente manera: hay neuronas específicas las cuales normalmente solo responden a estímulos dañinos —nociceptivos—, ya sean mecánicos, químicos o térmicos. Cuando son activados, envían una señal de alarma a tu médula espinal —asta dorsal de la médula espinal—, la cual puede que a su vez envíe la señal a tu cerebro. Esta actividad de las neuronas se llama nocicepción y tiene lugar en todo momento, aunque solo a veces se traduce en dolor. La mayor parte del tiempo el cerebro te protege con otras acciones como el movimiento. Una vez que la señal de alarma llega al cerebro, este la interpreta empleando toda la información que le llega y la mucha que ya tiene almacenada. Si hay una buena razón para pensar que se requiere protección, entonces tu cerebro produce dolor. Unos de los increíbles descubrimientos de los últimos tiempos es que puedes sentir dolor sin que haya ningún estímulo físico: los pensamientos y lugares pueden activar las señales de alarma. Y el dolor que se siente es exactamente el mismo. Pero no es solo tu cerebro; tu médula espinal también aprende a generar innecesarias señales de alarma. Tu sistema nervioso puede estar aprendiendo a sentir dolor cuando este se presenta o se extiende sin previo aviso. Nuestro cuerpo se siente extraño y nos cuesta movernos bien. Tu dolor cambia rápidamente con tu estado de ánimo y pequeños contratiempos pueden desencadenarlo. Antiguas lesiones comienzan a doler nuevamente. Eres más sensible al estímulo y cuanto más dure el dolor más se repetirá este proceso —y no podemos dejar que eso suceda, no podemos permitir que el dolor dirija nuestras vidas—. La manera tradicional en la que se entendía el dolor no podía explicar estas cosas y hacía que muchos dolientes —o pacientes— sintieran que nadie creía que su dolor fuera real o que se pensara que si había tanto dolor era porque había un problema mayor en el tejido, pero ahora sabemos cómo ocurre el dolor persistente.
Cómo podemos domar a la bestia?
Cómo podemos domar a la bestia?
El dolor es algo muy personal, no hay una solución única para todos. Y aunque ya tengamos estrategias bien pensadas para hacerle frente, ha llegado el momento de cambiar nuestra forma de manejar y reducir el dolor, una forma que se centre en re-programar nuestro sistema de dolor. Esto podría traducirse en ponernos físicamente a prueba y movernos más —y mejor— de lo que lo hacemos habitualmente. El movimiento es la vía más crítica para la recuperación y casi siempre es seguro moverse. También ayuda ser honestos con las actitudes, creencias y opiniones que tengamos actualmente.
Por ejemplo: el lenguaje que usemos, lo que nos decimos y pensamos. Aquí cito al neurólogo Arturo Goicoechea, quien, de manera muy acertada, diferencia entre sentir dolor y percibir dolor. “Me duele el cuello —me duele la espalda—! Esta expresión, correcta desde el punto de vista del lenguaje, no lo es desde la perspectiva de la neurofisiología. El cuello no es capaz de generar dolor ni ninguna otra percepción”. Sería más correcto decir <<siento dolor en el cuello>>, o, <<percibo dolor en el cuello>>. La percepción es una función compleja que se genera en la intrincada red neuronal, fruto de la interacción continua de un organismo con el entorno. Esa interacción construye una teoría probabilística de sus consecuencias, que se plasma en una representación anticipada, predictiva, del organismo. Es innegable que lo percibido, en este caso el dolor, surge siempre de un complejo proceso evaluativo, construido al calor del aprendizaje, guiado por la experiencia propia, la observación de hechos y relatos ajenos y por la instrucción experta. La realidad genera en el organismo estados, detectados por los sensores neuronales que confirman o desmienten lo que la red predictiva anticipa. Si duele, significa que la red neuronal se encuentra en ese momento, lugar y circunstancia en un estado de alerta protección. La cuestión es: ¿el estado de alerta-protección está justificado? Cada cual hace sus cábalas, en función de la información aprendida”.
Como apunte epidemiológico, resaltar que la prevalencia global de dolor lumbar en el transcurso de la vida es de ~ 40%. Los países de altos ingresos tienen la prevalencia más alta (32.9%), con tasas más bajas en los países de bajos ingresos (16,7%) —quizás los pobres no se lo puedan permitir tanto—. Los factores de riesgo para el dolor de espalda baja incluyen factores genéticos, factores de riesgo físicos (como estar de pie —y sentado—, y levantar objetos pesados, durante mucho tiempo), y factores psicológicos (como angustia y expectativas de daño) y un estilo de vida poco saludable.
Aunque es evidente su prevalencia, no veo necesario seguir alarmando a la sociedad de que el dolor lumbar representa el mayor porcentaje de discapacidad, bajas laborales, y consultas médicas y fisioterapéuticas. Considero que el seguir haciéndolo, además de una redundancia casi absurda, no hace más que pregonar un mensaje nocebo. Ya es bien conocido el planteamiento del problema, pero lo que necesitamos son soluciones —y resultados—.
También se sabe que lo hecho hasta ahora no ha reducido la prevalencia, es más, ha oído incrementándose. Y eso tiene que ponernos a dar respuestas, pero primero a saber formular qué preguntas. Podemos estar de acuerdo en que la terapia manual tipo masajes, manipulaciones y tracciones quiroprácticas, punciones, y demás técnicas, unidas, o no, al tratamiento farmacológico, pueden tener su fundamento como formas de modulación del dolor a corto plazo. Pero es incontestable su ineficacia a largo plazo, a parte de un coste-efectividad negativo. Podríamos pensar que la búsqueda de los mal llamados “puntos gatillo”, contracturas, escoliosis, caderas desalineadas, suman como posibles contribuyentes, pero lo cierto es que su plausibidad está más cerca de la aporía que de la certeza, nadando para seguir en el mismo sitio; habiendo demostrado en unas cuantas ocasiones su refutación. En estes casos estoy convencido, y así se puede evidenciar, que descubrir un error y dejar de replicarlo cual autómatas, es tan buena tarea, y a veces incluso mejor, que la patente de una nueva verdad. Pero que cada uno haga las reflexiones que considere; siempre y cuando no se engañe a nadie, todo podrá tener cabida.
Otra cosa son las alteraciones fuertes, donde sí puede haber causalidad, y esto lo explican muy bien en este artículo con más de 240 estudios científicos para revisar. Los mecanismos de inervación están claros, por lo tanto son contribuyentes potenciales para el dolor lumbar; sin embargo, faltan pruebas clínicas para identificar de manera confiable que estos contribuyentes nociceptivos lo sean de una patología subyacente para la mayoría de los pacientes. Aunque son menos comunes, las afecciones viscerales, como la endometriosis o los cálculos renales, también pueden causar dolor lumbar. Las expectativas de que el dolor es un signo de daño, el miedo relacionado con el dolor y las conductas de evitación pueden aumentar el dolor y la interferencia con las actividades diarias. Las alteraciones en la estructura y función del cerebro se han demostrado en personas con dolor lumbar, aunque su relevancia funcional e implicaciones precisas aún no se conocen completamente.
Por otro lado, tampoco considero que haya que tenerle miedo a las pruebas de imagen tipo RMN (Resonancia Magnética) y similares, pues estas nos pueden aportar información biológica de los tejidos, de los cambios tipo Modic, por ejemplo. Porque no es lo mismo una protusión que un prolapso, ni que una extrusión, y más si esta última va asociada con una radiculopatía severa. Radiculapatías sin causa pato-anatómica?, banderas rojas?
Sí, cuando el médico lo considere se harán las pertinentes pruebas. Pero no nos creamos más listos que el profesional correspondiente? Nadie sabe más de medicina que un médico; nadie sabe más de fisioterapia que un fisioterapeuta; nadie sabe más de ejercicio físico que un preparador físico. Pero todos sabemos más bien muy poco…
Me gusta la visión del doctor Rafael Torres Cueco, presidente de la SEFID (Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor), quien, en la "3rd International Conference on Pain and Physiotherapy”, señalaba que “las pruebas de imagen no son un diagnóstico en sí mismo, como tampoco lo es el dolor crónico. Y, por lo general, estas pruebas no suelen presentar causalidad de dolor, pero en algunos casos, junto con la anamnesis pertinente, y una valoración exhaustiva —casi siempre narrativa—, nos pueden ayudar a entender la patología del paciente”.
Se dice que la mayoría de las personas con dolor lumbar tienen un dolor inespecífico sin una causa discernible y, como tal, se está realizando un abordaje inespecífico. Y muchos de los tratamientos para el dolor lumbar inespecífico son muy malos. Pero, realmente, no existe el concepto de "dolor de espalda no específico”. Solo hay sujetos que no han recibido una evaluación completa. Aquí es bueno pararse a analizar la experiencia en investigación del doctor Stuart McGill, quien sostiene que “hay un mecanismo que la ha provocado y que puede ser identificado como la causa directa de la gran mayoría que sufre de dolor de espalda”. Además, el enfoque del sistema médico tradicional basado en citas de quince minutos no ofrece la oportunidad de mostrar al paciente la causa de sus dolores ni una guía adecuada que explique las maneras efectivas de deshacerse de la causa y crear un movimiento sin dolor.
Podríamos atribuir gran parte de este problema a una insuficiencia muscular y ligamentosa, y toda la cascada de alteraciones que ello provoca, pero, quizás, aún debiéramos ir más allá, puesto que no se sostiene del todo dicha hipótesis. Al menos no para todo el mundo que sufre de dolor lumbar, en particular, y de la zona de la espalda, en general. Necesitamos mirar hacia la integración con otros factores de riesgo psicológicos y sociales, el estudio de la genética y los mecanismos cerebrales del dolor. Procuremos seguir avanzando hacia un enfoque biopsicosocial en el tratamiento del dolor crónico.
Banderas rojas —preguntaba—, pero qué hay de las banderas naranjas (síntomas psiquiátricos), las banderas amarillas (creencias negativas, emociones y creencias en el lugar de trabajo) y banderas negras (obstáculos sociales para la recuperación)?
La transición del dolor de espalda agudo a crónico puede estar mediada por factores cognitivos, emocionales y de comportamiento. Esto parece ser corroborado por el hallazgo de que la interferencia entre las regiones del cerebro involucradas en el procesamiento cognitivo-afectivo predice la progresión al dolor crónico. Comprender la neurobiología del dolor de espalda requiere un estudio adicional. Como se mencionaba en el párrafo anterior: los factores de riesgo pueden extenderse hacia mecanismos epigenéticos y respuestas sociales. Para explicar esto podríamos detenernos con detalle en dos estudios que, a mí parecer, dan explicación a estas hipótesis. Uno realizado con trabajadores hospitalarios japoneses, y publicado en la prestigiosa PLoS One, “Prognostic psychosocial factors for disabling low back pain in Japanese hospital workers”. Yoshimoto T, et al. PLoS One. 2017. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5439694/#!po=41.8033, y en el que se sugiere que los factores psicosociales, las creencias para evitar el miedo (Fear-Avoidance Beliefs, por sus siglas en inglés), los síntomas o la tendencia a la somatización y el estrés interpersonal de las relaciones laborales, se asociaron con el dolor lumbar que interfería con el trabajo, siendo factores de riesgo importantes.
Y este otro curioso estudio, “Disabling chronic low back pain as an iatrogenic disorder: a qualitative study in Aboriginal Australians”. Ivan B. Lin, et al. BMJ. 2013. http://bmjopen.bmj.com/content/3/4/e002654, realizado con personas aborígenes de Australia, mostrando evidencia del poder de la palabra, es decir, cómo lo que se dice por parte de la comunidad médica puede derivar en una sugestión social, al influenciar o perpetuar creencias negativas. Parece existir el potencial de que los profesionales de la salud tengan un impacto nocivo en el trastorno de sus pacientes. Estas creencias o percepciones erróneas alimentan el miedo al movimiento, potenciando la fragilidad y con ello la discapacidad.
El modelo biopsicosocial, esto es, una suerte de amalgama de influencias biológicas, psicológicas y socioculturales tienen un peso importante en el impacto socioeconómico de esta situación. Además, el fracaso de los enfoques biomédicos, atribuyendo dolor a la vulnerabilidad estructural y anatómica de la columna vertebral, a las pruebas de imagen radiológicas, y similares, para el cuidado de la lumbalgia crónica, es evidente.
El dolor de espalda es algo complejo, pero la percepción que de ella se tiene debe cambiar. Para ello, la educación es clave. El desafío para la comunidad médica, y todos los profesionales de la salud implicados, que trabajan con personas con dolor de espalda es mejorar la comunicación, influyendo positivamente en las creencias sobre el dolor lumbar y sus consecuencias futuras, aumentando la resistencia a la discapacidad.
A parte, y volviendo a citar al Dr. Torres Cueco, “otro gran error en la actualidad es tratar al sujeto con dolor crónico igual que el que tiene dolor agudo. Es un error seguir insistiendo con propuestas mecanicistas y tratamientos pasivos en el abordaje en el tratamiento del dolor lumbar crónico. No todo dolor crónico es lo mismo, y no todo dolor es una enfermedad del cerebro. El dolor es multidimensional, por lo tanto hay que incluir las múltiples dimensiones del dolor en la evaluación y tratamiento, los múltiples dominios del dolor. El diagnóstico es importante pero también debemos concentrarnos en saber más en factores pronóstico y estrategia de detección temprana de pacientes que pueden desarrollar un dolor crónico. Tenemos que saber más en estrategias terapéuticas, fisioterapia, abordaje cognitivo-conductual, educación en dolor. Tenemos que saber más en intervenciones en prevención de la discapacidad y de reincorporación temprana al trabajo. Es crítico diferenciar el dolor nociceptivo persistente del dolor disfuncional o el dolor por sensibilización central alterada. La educación en neurociencia o neurobiología del dolor puede ser la mejor estrategia terapéutica para muchos de los pacientes con dolor disfuncional, pero quizás no para todos".
Aún así, y a todas luces, el ejercicio con educación —y la educación en ejercicio— es eficaz para la prevención y el tratamiento del dolor de espalda. En pacientes de riesgo medio o alto, se recomienda un enfoque multidisciplinario con terapias físicas y psicológicas. La atención personalizada y estratificada son formas prometedoras de mejorar la eficacia de los tratamientos disponibles para el dolor lumbar, aunque se necesitan enfoques de gestión rentables que se puedan ofrecer globalmente a escala. Y aquí es donde está una de las claves: uno, porque de desconoce; y dos, porque no llega a todo el mundo. Independientemente de esto, y para todos los pacientes, se recomienda el asesoramiento, la tranquilidad, el autocontrol, el regreso al trabajo y el fomento de la actividad física antes de la terapia farmacológica para el tratamiento del dolor lumbar. La terapia farmacológica solo debe utilizarse después de una falta de mejora con los tratamientos no farmacológicos. Y en este caso, se pueden considerar los AINE, los relajantes musculares y los opioides débiles. Por supuesto, la cirugía no se recomienda para el dolor lumbar inespecífico.
Y aquí se ha producido otro de los grandes fiascos médico-sanitarios. La cirugía no resuelve el problema en casi ningún caso, pero su aplicación estuvo a la orden del día durante muchos años. Ni disectomía, ni rizolisis, ni artrodesis, son la salvación. Es más, las complicaciones colaterales de estas intervenciones superan los posibles beneficios: infecciones, hemorragias, y alteraciones varias. Además de no haber demostrado eficacia, pero sí comprobarse como el dolor vuelve al cabo de unos años, incluso meses, incluso no se resuelve después de la intervención quirúrgica. Es lo que se conoce como FBSS (Failed Back Surgery Syndrome, por sus siglas en inglés), cuyo término, acertado o no, encierra un problema muy grave. También son muy abundantes los casos de recidivas de hernia después de una operación, y las disfunciones de las articulaciones o niveles vertebrales colindantes. Habrá que hacer una valoración exhaustiva, y una selección muy precisa, y estar muy seguros de la intervención, o de lo contrario será un acto iatrogénico imperdonable.
Entonces, qué hacemos?
Bueno, lejos de ser sencillo dar una respuesta contundente para cada persona, la evidencia científica actual, tal y como recoge el magnífico estudio de Opeyemi O. Babatunde, y colaboradores, "Effective treatment options for musculoskeletal pain in primary care: A systematic overview of current evidence". Babatunde OO, et al. PLoS One. 2017. http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0178621, indica que el tratamiento más eficaz para el dolor crónico es el ejercicio físico. Claro, siempre y cuando se haga desde una correcta prescripción, y con la supervisión del entrenamiento por parte del profesional adecuado, junto con las intervenciones psicosociales afines que puedan potenciar los efectos del mismo. Siendo más prácticos, se torna necesario ir estimulando los distintos grupos musculares, atendiendo a la tonificación y funcionalidad de la musculatura glútea y pelvitrocantérea, a los cuádriceps e isquiosurales, así como a toda la faja lumbo-abdomino-pélvica, erectores espinales, paravertebrales, musculatura dorsal y periescapular, sin olvidarnos de la musculatura pectoral, deltoidea y braquial, entre otros. Pues todos los músculos, fascias, ligamentos y nervios trabajan en sinergia, formando parte de una cadena biomecánica y con respuestas fisiológicas al movimiento. Así, podemos referirnos a la REIDE (Red Española de Investigadores en Dolencias de la Espalda), una estructura creada y dirigida por la Fundación Kovacs para promover la investigación de calidad sobre los síndromes mecánicos del raquis, donde se consolida, una vez más, que una musculatura potente, equilibrada y bien coordinada mejora la estabilidad y el funcionamiento de la columna vertebral, disminuye el riesgo de lesión del disco intervertebral y mejora la movilidad. Además, mejora la coordinación inconsciente de la musculatura, por lo que disminuye el riesgo de sobrecarga o lesión de los músculos o ligamentos. Realmente, nada permite garantizar que nunca vayan a existir crisis dolorosas de la espalda, pero cuanto mejor desarrollada y funcional esté tu musculatura, menor será el riesgo de que aparezcan. El programa de ejercicio deberá perseguir esos objetivos con dos preocupaciones fundamentales:
Además de valorar la inclusión de trabajo aeróbico como caminar, etc., se realizará un trabajo específico, mediante una progresión lógica, trabajando, en una primera fase, con ejercicios muy analíticos, de coordinación y control motor, realizados en posiciones de baja carga, con el objetivo de inducir adaptaciones neurofisiológicas, especialmente mediante la facilitación selectiva en la activación de la musculatura profunda. Lograr una adecuada capacidad de disociación y control lumbo-pélvico, así como una óptima lordosis fisiológica o zona neutra en cualquiera de las posiciones de carga y planos del movimiento, serán objetivos prioritarios. Seguidamente, en incluso de manera paralela a la anterior, en una segunda etapa, el trabajo irá orientado a seguir mejorando la fuerza y resistencia, así como la coordinación intra e intermuscular de la musculatura asociada, continuando, en tiempo y forma, con tareas más complejas e intensas, siendo capaz de mantener una tensión adecuada y una respiración afín, mientras realizas los ejercicios propuestos y las tareas de la vida diaria. El objetivo final será progresar hacia sesiones de entrenamiento globales, mejorando la condición física general. Este protocolo lo seguiremos siempre y cuando se realicen los ejercicios con facilidad y sin dolor.
Sí, el ejercicio físico es bueno para el dolor. Entre otras cosas, mejora el desacondicionamiento físico, pero, seguramente, lo más potente del ejercicio físico tienen que ver con la experiencia de éxito en el rendimiento mismo, operando un cambio en las creencias y conductas de dolor. Nos ayuda a cambiar la percepción de nosotros mismos, de la falta de autoestima, de sentirse mal consigo mismo, incapaz de hacer nada por el dolor —dice el profesor Torres Cueco—; quien añade, “algo tremendamente relevante es que el sujeto, después de un programa de exposición gradual al dolor, se someta a un programa de reactivación física. No recomiendo las gimnasias suaves, ni taichi, ni aquagym, ni yoga. Y no es por manía, el problema es el contexto. La mayoría de las personas que suelen realizar este tipo de actividades son sujetos con dolor. Y mis pacientes con dolor crónico, una vez empiecen el programa, tienen prohibido hablar de dolor. Y claro, se juntan con otros pacientes que sí lo hacen, y al principio pueden aguantarse sin hablar de ello, pero al final caen en la tentación de hablar de su dolor. Recomiendo a los pacientes que hagan actividad física en un ambiente que no tenga nada que ver con el mundo del dolor”.
No se puede tratar a una persona como alguien frágil, pues seguirá siendo frágil. Hay que tratarla como lo que es, un ser humano, y, especialmente, como lo que puede llegar a ser, un ser humano en plenas condiciones psico-físicas, autónoma y capaz. Es muy importante —es clave— la pedagogía del profesional ante personas con dolor crónico. Como profesionales del ejercicio físico y la salud, debemos trabajar la actitud, debemos cuidar nuestro vocabulario y nuestro lenguaje no verbal. Debemos entrenar la escucha activa, la empatía, y también la asertividad; observar patrones de movimiento defectuosos y trabajar en pro de la calidad de los movimientos. Debemos ayudar a que la persona reduzca sus miedos, la evidencia creíble de peligro, y que gane en confianza, aumentando la evidencia creíble de seguridad.Antes de someterse a algún tipo de intervención o tratamiento, sería conveniente consultar con dos profesionales: fisioterapeuta y entrenador personal o preparador físico, quienes bajo supervisión médica, a poder ser, te instruyan en un adecuado programa de ejercicio neuromuscular, de fuerza-resistencia general y especifico a tu dolencia.
Quizás el primer paso sería pedir cita con tu médico de cabecera, y aunque este no se sienta preparado para prescribir ejercicio, sí podría sugerir la búsqueda de un profesional adecuado y, al menos, conocer los beneficios de la actividad física y del ejercicio supervisado.
Y no, la espalda (raquis, columna, etc.) no es débil, más bien todo lo contrario. No tengan miedo en coger pesos, pero cójanlos bien. Fortalezcan toda la musculatura y trabajen los gestos naturales del cuerpo, mejorando los movimientos para que sean lo más biomecanicamente eficientes posible. Es crítico asumir la responsabilidad de reblandecer las consignas de evitación y catastrofismo para el dolor de espalda. Y cómo se fortalece la musculatura? Pues sí, cogiendo pesos, con unas cargas determinadas (intensidad, volumen, densidad, frecuencia, etc.), y con una alimentación afín. No hay que tenerle miedo al MÚSCULO, es nuestro aliado —un órgano de primera magnitud—, y no solo para lucir en la playa. Porque una cosa es lo que vemos —lo que percibimos—, y otra bien distinta lo que realmente es.
Por ejemplo, y ampliando la explicación de L. Moseley, ante estímulos mecánicos, se producen una serie de fenómenos neurológicos o procesos a través de los cuales las células responden convirtiéndolos en señales bioquímicas que provocan respuestas celulares específicas, y estas, a su vez, desarrollarán adaptaciones, también microscópicas, imperceptibles, que producirán, o no, la posible recuperación. Pero hay que hacer una exposición gradual y lógica a dichos estímulos. No todo vale!
“El manejo del dolor debe basarse en las influencias fisiológicas, anatómicas y psicosociales sobre el dolor del individuo. Comprender las diferentes causas y tipos de dolor, nos servirá de base para el manejo integral del dolor”. Así lo aseveran en esta imperdible revisión narrativa, publicada en la British Journal Sports Medicine, a cargo del Dr. Brian Hainline, junto a JP Caneiro, Moseley, y otros, “Pain in elite athletes—neurophysiological, biomechanical and psychosocial considerations: a narrative review”. https://bjsm.bmj.com/content/51/17/1259.
Se viene diciendo que el mejor ejercicio es el que se hace, pero el que se hace bien. Y en estos casos más todavía, pues aún lo fisiológicamente posible no tiene porque ser lo adecuado. Cuando se habla de entrenar, lo importante es entrenar bien, y eso implica muchas cosas. En mi opinión, el mal entrenamiento no existe, se le llamará de otra forma, pero no entrenamiento. Por supuesto que los ejercicios “correctivos” son importantes, pero basar un programa de entrenamiento en ello, es motivar en el error. Usemos protocolos eficaces —adaptándolos cuando corresponda—, y seguros, ajustando la carga y la selección de ejercicios a cada persona —individualizando—; pero tengamos también en claro que no es cuestión de que haya un ejercicio milagroso, un movimiento mágico que va a hacer que desaparezca el dolor, es todo un conjunto de tareas; sin prisas y haciéndose conscientes del tiempo que se necesita para que se produzcan esos cambios crónicos favorables. Además, igual de importante es, no solo lo que se diga, la comunicación entrenador-entrenado, terapeuta-paciente, sino el cómo se diga.Un buen entrenador sabe cómo hacer que una persona —cualquier persona— sea cada vez más fuerte, mientras mantiene las lesiones a raya. Citando al propio Craig Liebenson: “un entrenador debe intentar conseguir que su cliente consiga hacer lo más difícil que sea capaz de hacer de una forma correcta. La falta de ejercicio, o el ejercicio en un constante estado de confort, hará que el individuo siga siendo frágil y no consiga olvidarse del dolor”.
Los entrenadores somos expertos en movimientos, y después de la valoración inicial pertinente —y obligatoria—, donde evaluar los movimientos, posturas y cargas que puedan ser los desencadenantes específicos del dolor, diseñaremos lo que el doctor Liebenson denomina “Menú Entrenable”, coincidiendo con la propuesta del profesor Stuart McGill, en el que enseñar al cliente sobre el movimiento a realizar en sus tareas diarias para evitar el desencadenamiento del dolor que les permita desensibilizarse y crear un cliente receptivo al entrenamiento que les hace más fuertes en lugar de hacerles más dolorosos. Atender a la calidad de ejecución en los movimientos antes que en la cantidad; creando una progresión de ejercicio para generar una base para la actividad libre de dolor, donde la persona haga lo más difícil que pueda hacer pero bien hecho. Y todo deberá ser observado de forma funcional, en movimiento, a través de patrones de movimiento y de la valoración del movimiento, y nunca de forma estática”. Con todo, si llevamos a cabo entrenamientos lo más objetivos posibles, donde lo realizado se aproxime a lo pretendido, asegurándonos de que hay una serie de respuestas y adaptaciones a lo prescrito, y mostrándoselo a la persona, llevando a cabo un seguimiento que pueda ser fácil de discriminar por parte del entrenado en cualquier momento del proceso de entrenamiento, será mucho más fácil que esa persona se vaya “enganchando” al ejercicio —la ansiada adherencia—. Pues sabemos que la continuidad a largo plazo es uno de los determinantes más influyentes en la consecución de cualquier objetivo relacionado con el ejercicio físico y la salud, y su mantenimiento en el tiempo. Procuremos la independencia, no la dependencia!
Sin entrar en aspectos subjetivos, los cuales también tienen una relevancia igual o mayor que lo descrito, que una persona sepa —comprobándolo de manera tangible—, que lo que está haciendo le está produciendo una serie de beneficios tanto estéticos, de composición corporal, como de mejoras neuromusculares y rendimiento cardiorrespiratorio y funcional (fuerza, resistencia, velocidad, agilidad, etc.), y fisiológicos (mejoras en marcadores biométricos como analíticas de sangre, orina, metabolismo, etc.), hace que se produzca una retroalimentación que mantiene el círculo de la motivación dentro de ese proceso.
No te conformes a vivir con dolor!
Entrenamos para la vida!
Por ejemplo: el lenguaje que usemos, lo que nos decimos y pensamos. Aquí cito al neurólogo Arturo Goicoechea, quien, de manera muy acertada, diferencia entre sentir dolor y percibir dolor. “Me duele el cuello —me duele la espalda—! Esta expresión, correcta desde el punto de vista del lenguaje, no lo es desde la perspectiva de la neurofisiología. El cuello no es capaz de generar dolor ni ninguna otra percepción”. Sería más correcto decir <<siento dolor en el cuello>>, o, <<percibo dolor en el cuello>>. La percepción es una función compleja que se genera en la intrincada red neuronal, fruto de la interacción continua de un organismo con el entorno. Esa interacción construye una teoría probabilística de sus consecuencias, que se plasma en una representación anticipada, predictiva, del organismo. Es innegable que lo percibido, en este caso el dolor, surge siempre de un complejo proceso evaluativo, construido al calor del aprendizaje, guiado por la experiencia propia, la observación de hechos y relatos ajenos y por la instrucción experta. La realidad genera en el organismo estados, detectados por los sensores neuronales que confirman o desmienten lo que la red predictiva anticipa. Si duele, significa que la red neuronal se encuentra en ese momento, lugar y circunstancia en un estado de alerta protección. La cuestión es: ¿el estado de alerta-protección está justificado? Cada cual hace sus cábalas, en función de la información aprendida”.
Como apunte epidemiológico, resaltar que la prevalencia global de dolor lumbar en el transcurso de la vida es de ~ 40%. Los países de altos ingresos tienen la prevalencia más alta (32.9%), con tasas más bajas en los países de bajos ingresos (16,7%) —quizás los pobres no se lo puedan permitir tanto—. Los factores de riesgo para el dolor de espalda baja incluyen factores genéticos, factores de riesgo físicos (como estar de pie —y sentado—, y levantar objetos pesados, durante mucho tiempo), y factores psicológicos (como angustia y expectativas de daño) y un estilo de vida poco saludable.
Aunque es evidente su prevalencia, no veo necesario seguir alarmando a la sociedad de que el dolor lumbar representa el mayor porcentaje de discapacidad, bajas laborales, y consultas médicas y fisioterapéuticas. Considero que el seguir haciéndolo, además de una redundancia casi absurda, no hace más que pregonar un mensaje nocebo. Ya es bien conocido el planteamiento del problema, pero lo que necesitamos son soluciones —y resultados—.
También se sabe que lo hecho hasta ahora no ha reducido la prevalencia, es más, ha oído incrementándose. Y eso tiene que ponernos a dar respuestas, pero primero a saber formular qué preguntas. Podemos estar de acuerdo en que la terapia manual tipo masajes, manipulaciones y tracciones quiroprácticas, punciones, y demás técnicas, unidas, o no, al tratamiento farmacológico, pueden tener su fundamento como formas de modulación del dolor a corto plazo. Pero es incontestable su ineficacia a largo plazo, a parte de un coste-efectividad negativo. Podríamos pensar que la búsqueda de los mal llamados “puntos gatillo”, contracturas, escoliosis, caderas desalineadas, suman como posibles contribuyentes, pero lo cierto es que su plausibidad está más cerca de la aporía que de la certeza, nadando para seguir en el mismo sitio; habiendo demostrado en unas cuantas ocasiones su refutación. En estes casos estoy convencido, y así se puede evidenciar, que descubrir un error y dejar de replicarlo cual autómatas, es tan buena tarea, y a veces incluso mejor, que la patente de una nueva verdad. Pero que cada uno haga las reflexiones que considere; siempre y cuando no se engañe a nadie, todo podrá tener cabida.
Otra cosa son las alteraciones fuertes, donde sí puede haber causalidad, y esto lo explican muy bien en este artículo con más de 240 estudios científicos para revisar. Los mecanismos de inervación están claros, por lo tanto son contribuyentes potenciales para el dolor lumbar; sin embargo, faltan pruebas clínicas para identificar de manera confiable que estos contribuyentes nociceptivos lo sean de una patología subyacente para la mayoría de los pacientes. Aunque son menos comunes, las afecciones viscerales, como la endometriosis o los cálculos renales, también pueden causar dolor lumbar. Las expectativas de que el dolor es un signo de daño, el miedo relacionado con el dolor y las conductas de evitación pueden aumentar el dolor y la interferencia con las actividades diarias. Las alteraciones en la estructura y función del cerebro se han demostrado en personas con dolor lumbar, aunque su relevancia funcional e implicaciones precisas aún no se conocen completamente.
Por otro lado, tampoco considero que haya que tenerle miedo a las pruebas de imagen tipo RMN (Resonancia Magnética) y similares, pues estas nos pueden aportar información biológica de los tejidos, de los cambios tipo Modic, por ejemplo. Porque no es lo mismo una protusión que un prolapso, ni que una extrusión, y más si esta última va asociada con una radiculopatía severa. Radiculapatías sin causa pato-anatómica?, banderas rojas?
Sí, cuando el médico lo considere se harán las pertinentes pruebas. Pero no nos creamos más listos que el profesional correspondiente? Nadie sabe más de medicina que un médico; nadie sabe más de fisioterapia que un fisioterapeuta; nadie sabe más de ejercicio físico que un preparador físico. Pero todos sabemos más bien muy poco…
Me gusta la visión del doctor Rafael Torres Cueco, presidente de la SEFID (Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor), quien, en la "3rd International Conference on Pain and Physiotherapy”, señalaba que “las pruebas de imagen no son un diagnóstico en sí mismo, como tampoco lo es el dolor crónico. Y, por lo general, estas pruebas no suelen presentar causalidad de dolor, pero en algunos casos, junto con la anamnesis pertinente, y una valoración exhaustiva —casi siempre narrativa—, nos pueden ayudar a entender la patología del paciente”.
Se dice que la mayoría de las personas con dolor lumbar tienen un dolor inespecífico sin una causa discernible y, como tal, se está realizando un abordaje inespecífico. Y muchos de los tratamientos para el dolor lumbar inespecífico son muy malos. Pero, realmente, no existe el concepto de "dolor de espalda no específico”. Solo hay sujetos que no han recibido una evaluación completa. Aquí es bueno pararse a analizar la experiencia en investigación del doctor Stuart McGill, quien sostiene que “hay un mecanismo que la ha provocado y que puede ser identificado como la causa directa de la gran mayoría que sufre de dolor de espalda”. Además, el enfoque del sistema médico tradicional basado en citas de quince minutos no ofrece la oportunidad de mostrar al paciente la causa de sus dolores ni una guía adecuada que explique las maneras efectivas de deshacerse de la causa y crear un movimiento sin dolor.
Podríamos atribuir gran parte de este problema a una insuficiencia muscular y ligamentosa, y toda la cascada de alteraciones que ello provoca, pero, quizás, aún debiéramos ir más allá, puesto que no se sostiene del todo dicha hipótesis. Al menos no para todo el mundo que sufre de dolor lumbar, en particular, y de la zona de la espalda, en general. Necesitamos mirar hacia la integración con otros factores de riesgo psicológicos y sociales, el estudio de la genética y los mecanismos cerebrales del dolor. Procuremos seguir avanzando hacia un enfoque biopsicosocial en el tratamiento del dolor crónico.
Banderas rojas —preguntaba—, pero qué hay de las banderas naranjas (síntomas psiquiátricos), las banderas amarillas (creencias negativas, emociones y creencias en el lugar de trabajo) y banderas negras (obstáculos sociales para la recuperación)?
La transición del dolor de espalda agudo a crónico puede estar mediada por factores cognitivos, emocionales y de comportamiento. Esto parece ser corroborado por el hallazgo de que la interferencia entre las regiones del cerebro involucradas en el procesamiento cognitivo-afectivo predice la progresión al dolor crónico. Comprender la neurobiología del dolor de espalda requiere un estudio adicional. Como se mencionaba en el párrafo anterior: los factores de riesgo pueden extenderse hacia mecanismos epigenéticos y respuestas sociales. Para explicar esto podríamos detenernos con detalle en dos estudios que, a mí parecer, dan explicación a estas hipótesis. Uno realizado con trabajadores hospitalarios japoneses, y publicado en la prestigiosa PLoS One, “Prognostic psychosocial factors for disabling low back pain in Japanese hospital workers”. Yoshimoto T, et al. PLoS One. 2017. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5439694/#!po=41.8033, y en el que se sugiere que los factores psicosociales, las creencias para evitar el miedo (Fear-Avoidance Beliefs, por sus siglas en inglés), los síntomas o la tendencia a la somatización y el estrés interpersonal de las relaciones laborales, se asociaron con el dolor lumbar que interfería con el trabajo, siendo factores de riesgo importantes.
Y este otro curioso estudio, “Disabling chronic low back pain as an iatrogenic disorder: a qualitative study in Aboriginal Australians”. Ivan B. Lin, et al. BMJ. 2013. http://bmjopen.bmj.com/content/3/4/e002654, realizado con personas aborígenes de Australia, mostrando evidencia del poder de la palabra, es decir, cómo lo que se dice por parte de la comunidad médica puede derivar en una sugestión social, al influenciar o perpetuar creencias negativas. Parece existir el potencial de que los profesionales de la salud tengan un impacto nocivo en el trastorno de sus pacientes. Estas creencias o percepciones erróneas alimentan el miedo al movimiento, potenciando la fragilidad y con ello la discapacidad.
El modelo biopsicosocial, esto es, una suerte de amalgama de influencias biológicas, psicológicas y socioculturales tienen un peso importante en el impacto socioeconómico de esta situación. Además, el fracaso de los enfoques biomédicos, atribuyendo dolor a la vulnerabilidad estructural y anatómica de la columna vertebral, a las pruebas de imagen radiológicas, y similares, para el cuidado de la lumbalgia crónica, es evidente.
El dolor de espalda es algo complejo, pero la percepción que de ella se tiene debe cambiar. Para ello, la educación es clave. El desafío para la comunidad médica, y todos los profesionales de la salud implicados, que trabajan con personas con dolor de espalda es mejorar la comunicación, influyendo positivamente en las creencias sobre el dolor lumbar y sus consecuencias futuras, aumentando la resistencia a la discapacidad.
A parte, y volviendo a citar al Dr. Torres Cueco, “otro gran error en la actualidad es tratar al sujeto con dolor crónico igual que el que tiene dolor agudo. Es un error seguir insistiendo con propuestas mecanicistas y tratamientos pasivos en el abordaje en el tratamiento del dolor lumbar crónico. No todo dolor crónico es lo mismo, y no todo dolor es una enfermedad del cerebro. El dolor es multidimensional, por lo tanto hay que incluir las múltiples dimensiones del dolor en la evaluación y tratamiento, los múltiples dominios del dolor. El diagnóstico es importante pero también debemos concentrarnos en saber más en factores pronóstico y estrategia de detección temprana de pacientes que pueden desarrollar un dolor crónico. Tenemos que saber más en estrategias terapéuticas, fisioterapia, abordaje cognitivo-conductual, educación en dolor. Tenemos que saber más en intervenciones en prevención de la discapacidad y de reincorporación temprana al trabajo. Es crítico diferenciar el dolor nociceptivo persistente del dolor disfuncional o el dolor por sensibilización central alterada. La educación en neurociencia o neurobiología del dolor puede ser la mejor estrategia terapéutica para muchos de los pacientes con dolor disfuncional, pero quizás no para todos".
Aún así, y a todas luces, el ejercicio con educación —y la educación en ejercicio— es eficaz para la prevención y el tratamiento del dolor de espalda. En pacientes de riesgo medio o alto, se recomienda un enfoque multidisciplinario con terapias físicas y psicológicas. La atención personalizada y estratificada son formas prometedoras de mejorar la eficacia de los tratamientos disponibles para el dolor lumbar, aunque se necesitan enfoques de gestión rentables que se puedan ofrecer globalmente a escala. Y aquí es donde está una de las claves: uno, porque de desconoce; y dos, porque no llega a todo el mundo. Independientemente de esto, y para todos los pacientes, se recomienda el asesoramiento, la tranquilidad, el autocontrol, el regreso al trabajo y el fomento de la actividad física antes de la terapia farmacológica para el tratamiento del dolor lumbar. La terapia farmacológica solo debe utilizarse después de una falta de mejora con los tratamientos no farmacológicos. Y en este caso, se pueden considerar los AINE, los relajantes musculares y los opioides débiles. Por supuesto, la cirugía no se recomienda para el dolor lumbar inespecífico.
Y aquí se ha producido otro de los grandes fiascos médico-sanitarios. La cirugía no resuelve el problema en casi ningún caso, pero su aplicación estuvo a la orden del día durante muchos años. Ni disectomía, ni rizolisis, ni artrodesis, son la salvación. Es más, las complicaciones colaterales de estas intervenciones superan los posibles beneficios: infecciones, hemorragias, y alteraciones varias. Además de no haber demostrado eficacia, pero sí comprobarse como el dolor vuelve al cabo de unos años, incluso meses, incluso no se resuelve después de la intervención quirúrgica. Es lo que se conoce como FBSS (Failed Back Surgery Syndrome, por sus siglas en inglés), cuyo término, acertado o no, encierra un problema muy grave. También son muy abundantes los casos de recidivas de hernia después de una operación, y las disfunciones de las articulaciones o niveles vertebrales colindantes. Habrá que hacer una valoración exhaustiva, y una selección muy precisa, y estar muy seguros de la intervención, o de lo contrario será un acto iatrogénico imperdonable.
Entonces, qué hacemos?
Bueno, lejos de ser sencillo dar una respuesta contundente para cada persona, la evidencia científica actual, tal y como recoge el magnífico estudio de Opeyemi O. Babatunde, y colaboradores, "Effective treatment options for musculoskeletal pain in primary care: A systematic overview of current evidence". Babatunde OO, et al. PLoS One. 2017. http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0178621, indica que el tratamiento más eficaz para el dolor crónico es el ejercicio físico. Claro, siempre y cuando se haga desde una correcta prescripción, y con la supervisión del entrenamiento por parte del profesional adecuado, junto con las intervenciones psicosociales afines que puedan potenciar los efectos del mismo. Siendo más prácticos, se torna necesario ir estimulando los distintos grupos musculares, atendiendo a la tonificación y funcionalidad de la musculatura glútea y pelvitrocantérea, a los cuádriceps e isquiosurales, así como a toda la faja lumbo-abdomino-pélvica, erectores espinales, paravertebrales, musculatura dorsal y periescapular, sin olvidarnos de la musculatura pectoral, deltoidea y braquial, entre otros. Pues todos los músculos, fascias, ligamentos y nervios trabajan en sinergia, formando parte de una cadena biomecánica y con respuestas fisiológicas al movimiento. Así, podemos referirnos a la REIDE (Red Española de Investigadores en Dolencias de la Espalda), una estructura creada y dirigida por la Fundación Kovacs para promover la investigación de calidad sobre los síndromes mecánicos del raquis, donde se consolida, una vez más, que una musculatura potente, equilibrada y bien coordinada mejora la estabilidad y el funcionamiento de la columna vertebral, disminuye el riesgo de lesión del disco intervertebral y mejora la movilidad. Además, mejora la coordinación inconsciente de la musculatura, por lo que disminuye el riesgo de sobrecarga o lesión de los músculos o ligamentos. Realmente, nada permite garantizar que nunca vayan a existir crisis dolorosas de la espalda, pero cuanto mejor desarrollada y funcional esté tu musculatura, menor será el riesgo de que aparezcan. El programa de ejercicio deberá perseguir esos objetivos con dos preocupaciones fundamentales:
- Disminuir el riesgo de lesión al hacer los ejercicios.
- Asegurar el mejor aprovechamiento del tiempo que puedas dedicarles.
Además de valorar la inclusión de trabajo aeróbico como caminar, etc., se realizará un trabajo específico, mediante una progresión lógica, trabajando, en una primera fase, con ejercicios muy analíticos, de coordinación y control motor, realizados en posiciones de baja carga, con el objetivo de inducir adaptaciones neurofisiológicas, especialmente mediante la facilitación selectiva en la activación de la musculatura profunda. Lograr una adecuada capacidad de disociación y control lumbo-pélvico, así como una óptima lordosis fisiológica o zona neutra en cualquiera de las posiciones de carga y planos del movimiento, serán objetivos prioritarios. Seguidamente, en incluso de manera paralela a la anterior, en una segunda etapa, el trabajo irá orientado a seguir mejorando la fuerza y resistencia, así como la coordinación intra e intermuscular de la musculatura asociada, continuando, en tiempo y forma, con tareas más complejas e intensas, siendo capaz de mantener una tensión adecuada y una respiración afín, mientras realizas los ejercicios propuestos y las tareas de la vida diaria. El objetivo final será progresar hacia sesiones de entrenamiento globales, mejorando la condición física general. Este protocolo lo seguiremos siempre y cuando se realicen los ejercicios con facilidad y sin dolor.
Sí, el ejercicio físico es bueno para el dolor. Entre otras cosas, mejora el desacondicionamiento físico, pero, seguramente, lo más potente del ejercicio físico tienen que ver con la experiencia de éxito en el rendimiento mismo, operando un cambio en las creencias y conductas de dolor. Nos ayuda a cambiar la percepción de nosotros mismos, de la falta de autoestima, de sentirse mal consigo mismo, incapaz de hacer nada por el dolor —dice el profesor Torres Cueco—; quien añade, “algo tremendamente relevante es que el sujeto, después de un programa de exposición gradual al dolor, se someta a un programa de reactivación física. No recomiendo las gimnasias suaves, ni taichi, ni aquagym, ni yoga. Y no es por manía, el problema es el contexto. La mayoría de las personas que suelen realizar este tipo de actividades son sujetos con dolor. Y mis pacientes con dolor crónico, una vez empiecen el programa, tienen prohibido hablar de dolor. Y claro, se juntan con otros pacientes que sí lo hacen, y al principio pueden aguantarse sin hablar de ello, pero al final caen en la tentación de hablar de su dolor. Recomiendo a los pacientes que hagan actividad física en un ambiente que no tenga nada que ver con el mundo del dolor”.
No se puede tratar a una persona como alguien frágil, pues seguirá siendo frágil. Hay que tratarla como lo que es, un ser humano, y, especialmente, como lo que puede llegar a ser, un ser humano en plenas condiciones psico-físicas, autónoma y capaz. Es muy importante —es clave— la pedagogía del profesional ante personas con dolor crónico. Como profesionales del ejercicio físico y la salud, debemos trabajar la actitud, debemos cuidar nuestro vocabulario y nuestro lenguaje no verbal. Debemos entrenar la escucha activa, la empatía, y también la asertividad; observar patrones de movimiento defectuosos y trabajar en pro de la calidad de los movimientos. Debemos ayudar a que la persona reduzca sus miedos, la evidencia creíble de peligro, y que gane en confianza, aumentando la evidencia creíble de seguridad.Antes de someterse a algún tipo de intervención o tratamiento, sería conveniente consultar con dos profesionales: fisioterapeuta y entrenador personal o preparador físico, quienes bajo supervisión médica, a poder ser, te instruyan en un adecuado programa de ejercicio neuromuscular, de fuerza-resistencia general y especifico a tu dolencia.
Quizás el primer paso sería pedir cita con tu médico de cabecera, y aunque este no se sienta preparado para prescribir ejercicio, sí podría sugerir la búsqueda de un profesional adecuado y, al menos, conocer los beneficios de la actividad física y del ejercicio supervisado.
Y no, la espalda (raquis, columna, etc.) no es débil, más bien todo lo contrario. No tengan miedo en coger pesos, pero cójanlos bien. Fortalezcan toda la musculatura y trabajen los gestos naturales del cuerpo, mejorando los movimientos para que sean lo más biomecanicamente eficientes posible. Es crítico asumir la responsabilidad de reblandecer las consignas de evitación y catastrofismo para el dolor de espalda. Y cómo se fortalece la musculatura? Pues sí, cogiendo pesos, con unas cargas determinadas (intensidad, volumen, densidad, frecuencia, etc.), y con una alimentación afín. No hay que tenerle miedo al MÚSCULO, es nuestro aliado —un órgano de primera magnitud—, y no solo para lucir en la playa. Porque una cosa es lo que vemos —lo que percibimos—, y otra bien distinta lo que realmente es.
Por ejemplo, y ampliando la explicación de L. Moseley, ante estímulos mecánicos, se producen una serie de fenómenos neurológicos o procesos a través de los cuales las células responden convirtiéndolos en señales bioquímicas que provocan respuestas celulares específicas, y estas, a su vez, desarrollarán adaptaciones, también microscópicas, imperceptibles, que producirán, o no, la posible recuperación. Pero hay que hacer una exposición gradual y lógica a dichos estímulos. No todo vale!
“El manejo del dolor debe basarse en las influencias fisiológicas, anatómicas y psicosociales sobre el dolor del individuo. Comprender las diferentes causas y tipos de dolor, nos servirá de base para el manejo integral del dolor”. Así lo aseveran en esta imperdible revisión narrativa, publicada en la British Journal Sports Medicine, a cargo del Dr. Brian Hainline, junto a JP Caneiro, Moseley, y otros, “Pain in elite athletes—neurophysiological, biomechanical and psychosocial considerations: a narrative review”. https://bjsm.bmj.com/content/51/17/1259.
Los entrenadores somos expertos en movimientos, y después de la valoración inicial pertinente —y obligatoria—, donde evaluar los movimientos, posturas y cargas que puedan ser los desencadenantes específicos del dolor, diseñaremos lo que el doctor Liebenson denomina “Menú Entrenable”, coincidiendo con la propuesta del profesor Stuart McGill, en el que enseñar al cliente sobre el movimiento a realizar en sus tareas diarias para evitar el desencadenamiento del dolor que les permita desensibilizarse y crear un cliente receptivo al entrenamiento que les hace más fuertes en lugar de hacerles más dolorosos. Atender a la calidad de ejecución en los movimientos antes que en la cantidad; creando una progresión de ejercicio para generar una base para la actividad libre de dolor, donde la persona haga lo más difícil que pueda hacer pero bien hecho. Y todo deberá ser observado de forma funcional, en movimiento, a través de patrones de movimiento y de la valoración del movimiento, y nunca de forma estática”. Con todo, si llevamos a cabo entrenamientos lo más objetivos posibles, donde lo realizado se aproxime a lo pretendido, asegurándonos de que hay una serie de respuestas y adaptaciones a lo prescrito, y mostrándoselo a la persona, llevando a cabo un seguimiento que pueda ser fácil de discriminar por parte del entrenado en cualquier momento del proceso de entrenamiento, será mucho más fácil que esa persona se vaya “enganchando” al ejercicio —la ansiada adherencia—. Pues sabemos que la continuidad a largo plazo es uno de los determinantes más influyentes en la consecución de cualquier objetivo relacionado con el ejercicio físico y la salud, y su mantenimiento en el tiempo. Procuremos la independencia, no la dependencia!
Sin entrar en aspectos subjetivos, los cuales también tienen una relevancia igual o mayor que lo descrito, que una persona sepa —comprobándolo de manera tangible—, que lo que está haciendo le está produciendo una serie de beneficios tanto estéticos, de composición corporal, como de mejoras neuromusculares y rendimiento cardiorrespiratorio y funcional (fuerza, resistencia, velocidad, agilidad, etc.), y fisiológicos (mejoras en marcadores biométricos como analíticas de sangre, orina, metabolismo, etc.), hace que se produzca una retroalimentación que mantiene el círculo de la motivación dentro de ese proceso.
No te conformes a vivir con dolor!
Entrenamos para la vida!
