La coordinación se cuece a fuego lento...

En ciertos ejercicios muy analíticos, y con más razón cuando cursa una patología artro-muscular, es crítico mantener un minucioso control de la técnica del movimiento.
Por ejemplo, en el ejercicio que combina la abducción y la rotación externa de cadera en una posición tendida en decúbito lateral —más comúnmente conocido como “Clamshell”, en inglés, o “la almeja”—, hay diferencias significativas entre hacerlo, hacerlo bien, y hacerlo muy bien o casi perfecto —aunque esto pudiera resultar redundante, pues hacerlo ya lo debería llevar implícito—. Y esto, insisto, es extrapolable a cualquier movimiento!
Son movimientos muy precisos donde se busca trabajar una musculatura en concreto, tratando de aislar lo máximo posible la fibras que estén orientadas en los pertinentes vectores de fuerza, aplicada en contracciones voluntarias, y con una ejecución lenta. No cabe duda, claro, que la deriva irá hacia movimientos globales y con una aceleración en la ejecución, especialmente cuando hablamos de deporte; pero en rehabilitación y readaptación, en las primeras fases, elogiemos a la lentitud.

Volviendo a “la almeja” (clam shell), el foco principal del movimiento se dirige hacia las fibras del glúteo medio, aunque otra musculatura pelvitrocantérea estará implicada. Pero no nos interesa, por ejemplo, activar en demasía las fibras del tensor de la fascia lata (TFL). Esto se recoge en tres buenos artículos que pude revisar en su momento para un trabajo realizado con cinco entrenados: uno con impingement de cadera, dos con trocanteritis, otro con caderas en resorte y coxartrosis asociada, y un último con rotura bilateral del labrum de la cadera; y que me sirvió para posteriores trabajos. El primero de ellos, “Which exercises target the gluteal muscles while minimizing activation of the tensor fascia lata? Electromyographic assessment using fine-wire electrodes”, de Selkowitz y colaboradores (J Orthop Sports Phys Ther. 2013), https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/23160432/, muestra preferencia por el ejercicio “clamshell”, por el puente lateral, por el puente unilateral y por el de cuadrupedia.
Enma Willcox y Adrian M. Burden, en un excelente trabajo publicado en el mismo año, y en la misma revista, https://www.jospt.org/doi/full/10.2519/jospt.2013.4004, demostraron, específicamente, que el ejercicio “clam” era eficaz para la activación del glúteo, siendo recomendado para fortalecer los abductores de cadera y rotadores externos.
De la misma manera, Boren K, y colaboradores, en el año 2011, publicaron los análisis electromiográficos del glúteo medio y glúteo mayor durante los ejercicios de rehabilitación, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3201064/. Y aunque es bien sabido que la EMG es solo una variable de la ecuación, y no la ecuación completa, donde intervienen muchos más factores, sí que nos da muchas pistas por donde van los tiros, pues “al conocer el% de MVIC (Maximum voluntary isometric contraction) de la musculatura glútea que se produce durante varios ejercicios, se puede inferir el potencial de fortalecimiento de dicho grupo muscular. Además, los ejercicios pueden ser ordenados por niveles para desafiar adecuadamente la musculatura glútea durante la rehabilitación”.

Ahora bien, una vez más, no todo vale! Tampoco nos interesan movimientos de inercia, por ejemplo los que se pudieran producir en la zona lumbo-pélvica, pues de ocurrir, se estará evidenciando una clara falta de fuerza, una mala disociación cadera/columna lumbar, o ambas. Con respecto a esto, se puede colocar la mano en esa zona, que además nos dará un excelente feedback para sentir la contracción. Otro aspecto a tener en cuenta es el trabajo divergente que hace la pierna que está en el suelo, pues la banda elástica que coloquemos tirará de ella, pero no dejaremos que se la lleve, así como el pie que pivota, donde no es lo mismo hacerlo con el talón, que separando los pies. Y tal como muy bien recoge el profesor y preparador físico, Ignacio González Zas, en uno de los blogs más completos que conozco sobre valoración artro-cinemática, http://temadeporte.blogspot.com/2015/04/el-tensor-de-la-fascia-lata-victima-o.html, si queremos contribuir a fortalecer la capacidad de rotación externa del glúteo medio para contrarrestar la capacidad de rotación interna del TFL, la flexión de cadera en los ejercicios de abducción más rotación externa no debe exceder los 45º, y a ser posible, manejarse entre los 20-30º de flexión. Así, volviendo al trabajo de Boren y col., se proponen tres variantes del ejercicio “clam” atendiendo a la flexión, extensión y rotaciones de cadera:

1. Clamshell tradicional con cadera a 45º de flexión (activación del Gmed: 47,23%). 
2. Clamshell invertido, en 45º de flexión de cadera con rotación interna en vez de externa (activación de Gmed: 62,45%). Recordemos que las fibras anteriores del Gmed son rotadoras internas y que las fibras posteriores a partir de aprox. 45º de flexión cambian su función de rotación externa a rotación interna. 
3. Clamshell invertido, en 45º de flexión con abducción isométrica neutra (0º) de cadera (activación del Gmed: 67,63%). La activación en la abducción se supone que incrementa la contribución muscular. 
4. Clamshell invertido en extensión completa de cadera, en abducción isométrica de cadera en extensión completa y rotando internamente (activación del Gmed: 76,88%). 

Con estas premisas, y en personas con glúteos debilitados, seguramente tratará de compensar el movimiento con inercias indeseadas, y aquí habrá que poner especial énfasis en hacerlo correctamente. Además, en personas con dolor lumbar, es importante mantener la posición pélvica neutra durante la realización de este ejercicio.

Pero hay otros muchos ejercicios para hacer, incluso mejores, exponencialmente mejores, pero como punto de partida hacia las progresiones pertinentes, es excelente, si se hace bien, repito. De igual forma tenemos el uso de las gomas elásticas en bipedestación, con los “monster walk” y “sumo walk” en posición de media sentadilla y con las bandas elásticas ubicadas en rodilla, tobillo y pies respectivamente; los mismos movimientos pero con rodillas extendidas, o la variante con resistencia en los pies y cruzando la banda elástica en forma de “X”. De todo esto, muestran evidencia Edward D.J. Cambridge, Natalie Sidorkewicz, Dianne M. Ikeda y el gran Stuart M. McGill, en el artículo “Progressive hip rehabilitation: the effects of resistance band placement on gluteal activation during two common exercises”, https://www.clinbiomech.com/article/S0268-0033(12)00046-0/fulltext.

No obstante, tal y como reflexiona el propio González Zas, “se podría discutir si funcionalmente es recomendable activar el glúteo medio en rotación interna si lo que buscamos es conseguir un buen patrón de apoyo monopodal, en donde su activación debe ser en rotación externa. Cada ejercicio con su objetivo claro: para un trabajo analítico estructural y dotar de condición a las fibras musculares, puede ser válido pero para introducir el músculo en un patrón motor correcto de activación, seguro que optaremos por ejercicios como el single leg squat, el peso muerto a una pierna, el puente de glúteos a una pierna, etc.” También un buen ejercicio de propiocepción que reta la estabilidad sería hacer lo propio con unos “slide” en el pie del miembro móvil.
Indudablemente, la correcta ejecución de las variables bilaterales, son la base para cualquier deporte y condición. Paralelamente, claro, habrá que evitar o limitar ciertas actividades que reproduzcan el mecanismo lesional, especialmente las referentes a un pobre acondicionamiento físico para deportes como Padel, Tenis, Fútbol, Saltos, entre otros.

El organismo es una unidad funcional que hay que tratar como tal. Y ampliando un poco más: se torna necesario ir estimulando los distintos grupos musculares, atendiendo a la tonificación y funcionalidad de la musculatura glútea y pelvitrocantérea, a los cuádriceps e isquiosurales, así como a toda la faja lumbo-abdomino-pélvica, erectores espinales, paravertebrales, musculatura dorsal y periescapular, sin olvidarnos de la musculatura pectoral, deltoidea y braquial, entre otros. Pues todos los músculos, fascias, ligamentos y nervios trabajan en sinergia, formando parte de una cadena biomecánica y con respuestas fisiológicas al movimiento.

Entrenamos para la vida!

Se trata de ENTRENAR!

Bajo mi punto de vista, si un cliente o persona a la que entrenamos, llega a una sesión de un supuesto entrenamiento sin saber lo que va a hacer, deja de ser un entrenamiento —y uno deja de ser entrenador—. Otra cosa podrá ser en casos donde exista una imprevisibilidad inherente a un deporte o actividad concreta, pero el entrenamiento siempre deberá apelar a una serie de principios inalienables.

Por cierto, sabemos lo que significa autodenominarse Entrenador? No será que te refieres a cansador, (mal)motivador, entretenedor, sudador...
Soy más partidario de enseñarle a esa persona cómo tiene que entrenar para conseguir sus objetivos —o simplemente por hacerlo bien— con una continuidad y planificación. Es decir, acercar la ciencia a la práctica —practicar ciencia, me parece una expresión más correcta—. Así mismo, uno de los objetivos del Entrenador Personal debería ser la autodeterminación de su entrenado —empoderar—. Una vez alcanzado esto, que no siempre se logra, pues hay personas que se sienten más cómodas o seguras con la compañía y supervisión constante del entrenador, por ejemplo en casos de lesiones o ciertas patologías, o porque sí; o también quien lo deja por diversos motivos —la nefasta tasa de abandono—, no teniendo una continuidad necesaria, por falta de adherencia o por los motivos que sean; se debe hacer un seguimiento periódico cada determinadas sesiones o semanas, respetando los principios fisiológicos del entrenamiento”.
Así, todos los datos que se puedan manejar en una planificación son indiscutiblemente importantes. Un Entrenador Personal los registra, valora, maneja y orienta a su entrenado para obtener lo mejor de su entrenamiento. Aunque no cabe duda de que la excelencia se consigue conociendo a la persona. Pero claro, para ello hay que valorar, observar, escuchar, planificar, programar, periodizar, y volver a evaluar, sino iremos a ciegas.

Se dice, que si se controla el proceso, se podrá controlar, en cierta medida, los resultados, sabiendo de la importancia del cómo se consigan esos resultados. Para mejorar solo cabe medir. Y seguir mejorando es la única opción en la vida, no?
Papel y lápiz, números, observación, escucha activa, comunicación, anotaciones y, sobre todo, movimiento —ENTRENAMIENTO—.

No se trata de entrenar duro, se trata de entrenar bien, de dosificar. Se trata de ENTRENAR.

Ahora bien, démonos una vuelta por cualquier gimnasio o centro deportivo para comprobar qué se hace realmente?

• Se anuncian servicios de Entrenamiento Personal —está de moda!—. Pero nada más lejos de la realidad. Por algo más de precio al mes tienes entrenador personal. Claro, pero el gimnasio se lleva un 70% y el entrenador —el trabajador— un 30%. Obviando datos económicos: los técnicos o entrenadores están capados. Bajo el yugo de la gestión de los centros, empresas cuyo principal objetivo es la solvencia económica —los números—, los profesionales acatan órdenes y se les guía por el camino que tienen que seguir. Replican programas impresos por un software comercial, siguen directrices casi siempre obsoletas y, al mismo tiempo, novedades que no han demostrado un grado de rigurosidad como para aplicar en los usuarios. Pero está de moda, y la moda vende... Y que a ningún entrenador de fuera —aún con su propio seguro de responsabilidad civil, alta en la Seguridad Social, y pagando religiosamente su abono diario o mensual— se le ocurra usar esas instalaciones donde ya tienen sus propios monitores, pues enseguida se le estará acusando de competencia desleal, y de estar aprovechándose de esas instalaciones para lucrarse. Parece importar más eso, que los beneficios que está recibiendo la persona entrenada.

Entrenadores, dais un valor añadido a los gimnasios, llevad la batuta; sabiendo y demostrando que lo importante es la persona, no un número de abonado. No caigamos en seguir las tablas que ya tienen preestablecidas en las instalaciones, ni en seguir las modas del marketing del humo. Esas pueden estar bien para el común de los usuarios, pero el dosificar en función de la persona, es lo que marcará la diferencia y hará que se consigan las respuestas y adaptaciones fisiológicas que realmente hagan mejorar su condición física.

Desde la ciencia y la experiencia práctica, somos los entrenadores los que tenemos que decir lo que hay que hacer!

“Una más”, “tú puedes”, “dale”, “vamos”, “no hay dolor”, etc. Son cosas que se suelen ver y oír en muchos ámbitos; casi siempre sacrificando la ejecución técnica, hipotecando al organismo! —recreando patrones cinesiológicos defectuosos que producirán adaptaciones defectuosas—, día a día, semana tras semana, meses, años…, por unas cuantas repeticiones más, o por unos pocos kilogramos más. Si más practicantes de cualquier deporte —y sus entrenadores— conociesen las premisas elaboradas en el “Modelo Cinesiopatológico” de la doctara Shirley Sahrmann, por poner un ejemplo, los trabajos de Kendall (Henry y Florence Peterson), y colaboradores; pasando por Karel Lewit, Vladimir Janda, y tantos otros que ayudan a entender de qué va esto del movimiento; así como la fisiología básica del entrenamiento, pues todos estaríamos hablando el mismo idioma. Porque, qué estímulo recibe lo que pretendemos? Vectores de fuerza? Carga? Efectividad? Seguridad? Si no es seguro ni efectivo? Qué es?

Más no siempre es mejor. Mejor es mejor! Se habla de huevos, claro, y de ovarios. Pero un campeón, en los términos que procedan, sobre todo habrá de tener cerebro —¡No brain, no gain!—. Diferenciar trabajar al límite, de trabajar en exceso: una fina línea que no conviene pasar. Molestias, rigidez, sobrecargas, contracturas neuromusculares, calambres, lesiones incipientes? Exceso de trabajo, quizás —mal trabajo, seguro—. Sin Salud no puede haber rendimiento!

Y la nutrición? Ay la nutrición! No me meteré en dietas —en estrategias nutricionales—, tampoco me explayaré enarbolando las diferencias entre alimentación y nutrición —solo saber que no es lo mismo comer que nutrirse—, o estaré escribiendo un mes entero, pero, sabíais que una gran parte de los suplementos que se consumen no sirven para nada? Ni los de los herbolarios, ni los de las farmacias, ni los de las tiendas de suplementación deportiva, ni los que te vende tu preparador —¿Broscience?—.

Suplementos? Qué suplen? Las carencias? Complementos? Qué complementan? Cuáles? Cómo lo sabes? Síntomas? Signos?

Efecto placebo, factor psicológico: pensar que sirve para algo podrá ayudarte a que sirva para algo. La fe mueve montañas!

Solo unos pocos han demostrado efectividad: proteína en polvo, creatina, cafeína, ciertos aminoácidos, algunas vitaminas, minerales y otros oligoelementos para momentos concretos, y poco más, “IOC consensus statement: dietary supplements and the high-performance athlete”. Ronald J Maughan, et al. Br J Sports Med. 2018. https://bjsm.bmj.com/content/52/7/439.

De verdad, que me da igual tú nivel. Con más razón, si usas EAA’s, GH, IGF-1, menos lo necesitas. Solo conseguirás hinchazón, inflamación, aún mayor trabajo hepático y renal; ah sí, y mear de colores. Pero antes de todo esto, lo más importante es atender a la biomecánica eficiente —hacer bien los ejercicios—. Y, casi nunca, habrá que complicarse con movimientos extravagantes y complejos. Más bien, cosas sencillas, simples, efectivas. Esta es la base!

Sí lo sé, no tengo ni p**a idea! No pasa nada, no es mi lucha. Solo trato de servir a los demás con lo que humildemente aprendo, y haciendo honor al sentido de la responsabilidad. Además, en catorce años trabajando, es desde la autocrítica donde he ido mejorando. Un ejercicio diario que, a veces, cuesta asumir, pero que resulta muy gratificante. Cómo ver tú mundo si no sales de él? Para ver una realidad, hay que salir de ella!

Sí, también lo sé, quizás este divagando demasiado cuando mi intención sólo era escribir sobre la importancia de la programación del ejercicio, válgame la redundancia; en base a este buen estudio de Beatriz Bernabé, María Dolores González-Rivera, y Antonio Campos-Izquierdo, del INEF de Madrid, y publicado en la prestigiosa PLoS ONE, “The evaluation and planning method of Spanish sport and physical activity instructors: A comparative study across gender, age, level of studies and work experience”. https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0180228.

P.S.: es mi opinión, si no les gusta tengo otras...

Muévanse! Sí, incluso si duele…

La evidencia es consistente, y lo vemos en la práctica: con la dosis y formas adecuadas de ejercicio físico, de ENTRENAMIENTO, junto con el buen manejo de la información relativa, así como la adopción de un modelo de pensamiento y acto resilientes, donde tengamos el catastrofismo bajo control, el dolor —la percepción subjetiva de dolor— va remitiendo, incluso desaparece.

Buscaremos crear un escenario seguro y cómodo, con movimientos sencillos, controlados, con poca carga, permitiendo que la persona vaya cogiendo confianza, porque solo cuando nos damos cuenta que es seguro moverse, podremos comenzar a mejorar. Y si nos movemos, de la forma adecuada, iremos dejando atrás la rigidez; si vamos aumentado la carga de manera progresiva y bien pautada, nos volveremos más fuertes y más resistentes. En palabras de Lorimer Moseley, uno de los grandes investigadores sobre el dolor crónico en la actualidad, “si podemos apreciar que el dolor es un dispositivo protector, no una medida de daño tisular, si podemos comunicarlo a la gente, entonces cambiaremos el juego".

Hay que desafiar no solo a nuestro cuerpo, también a nuestras creencias: a lo que nos han contado, a lo que hemos leído en no se sabe dónde, a lo que hemos ido acumulado de nuestro entorno, muchas veces nocebo. Por supuesto que existen excepciones en las que la cirugía espinal puede estar justificada, ya sea por trauma, tumor o déficit neurológico por inestabilidad o desplazamiento de las vértebras, pero, para la mayoría de casos de dolor de espalda, la cirugía no es la respuesta. Según el profesor Harris, un cirujano ortopédico y autor del libro "Surgery: The Ultimate Placebo", para pacientes con cambios degenerativos típicos en la columna vertebral y dolor lumbar crónico sin un problema neurológico significativo, no recomendaría la cirugía de la columna en ninguna situación". Por otro lado, es importante no tomar medicamentos durante un largo período de tiempo; si bien, siempre y cuando sea durante un breve período, los antiinflamatorios son apropiados si ayudan a que la persona se mueva. Pero con los opioides es una historia diferente. Sabemos que incluso los períodos de uso muy cortos aumentan el riesgo de dependencia, por lo que hay que tratar de evitarlos en casi todos los casos.

Para el fisioterapeuta y profesor de la Universidad Macquarie, Mark Hancock, la clave está en el ejercicio: "si las personas dejan de moverse, se vuelven más débiles y rígidas, y con frecuencia eso causa más daño. Es apropiado pasar un poco de dolor", porque cuando los pacientes se dan cuenta de que es seguro moverse, solo así podrán comenzar a mejorar.
Este artículo así nos lo amplia, “los mecanismos de dolor central y periférico, el sistema inmune y los aspectos afectivos del dolor parecen responder de manera diferente cuando se permite el dolor durante el ejercicio”. El dolor durante el ejercicio, siempre y cuando sea coherente y obedezca a una serie de premisas pertinentes, muestra una serie de mecanismos beneficiosos en el tratamiento del dolor musculoesquelético crónico, y no una barrera para no realizarlos como se pensaba anteriormente.

El enfoque debe estar en que se le den, primeramente y de manera supervisada, las habilidades y el conocimiento para autogestionarse de manera segura y sencilla. Y el movimiento tiene una ventaja adicional: la mayoría del dolor de espalda es recurrente, pero el ejercicio tiene un papel preventivo importante. Hay evidencia de que el ejercicio reduce la tasa de recurrencia en un 50%. Y esa es una buena reducción, no muchos tratamientos médicos son tan efectivos.

Entrenamos para la vida!
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Referencias:

- Smith BE, et al. Br J Sports Med. 2017. Musculoskeletal pain and exercise—challenging existing paradigms and introducing new. https://bjsm.bmj.com/content/early/2018/06/20/bjsports-2017-098983

- Ann Arnold. ABC Health & Wellbeing, 2018. Treating lower back aches without drugs and surgery by 'rethinking pain'. http://www.abc.net.au/news/health/2018-06-11/treating-lower-back-pain-without-drugs-and-surgery/9850798

‘Transductores de Fuerza Vivos y Adaptables’ (TFVAs)

Excelente artículo de revisión de la mano de Emilio González Martínez, y colaboradores, publicado en el 2017 en la revista médico-científica “Neurocirugía”, de la SENEC (Sociedad Española de Neurocirugía), que supone una inmersión hacia las profundidades de la MECANOBIOLOGÍA de lo que se conoce como DIV (disco intervertebral), y como las señales mecánicas se convierten en respuestas celulares, reguladas por una serie de sustancias o mecanoproteínas, produciendo las adaptaciones pertinentes, o no, si atendemos a la temporalidad de los estímulos. Por eso la importancia del movimiento —del buen movimiento—, la nutrición, y del estilo de vida en general, donde nuestro organismo se adapta a lo que hacemos cada día. Sabiendo que todos los músculos, tendones, fascias, ligamentos, nervios y vasos sanguíneos, trabajan en sinergia, formando parte de una cadena biomecánica y con respuestas fisiológicas al movimiento. Pero no todo vale!

“El disco intervertebral está sometido a fuerzas de distinta naturaleza: presión hidrostática, de rotación y cizallamiento que modifican la forma del disco y consecuentemente de la matriz extracelular que se encuentra en torno a los condrocitos. La matriz extracelular está formada por proteínas fibrilares de colágenos y elastina sobre todo, y de otros componentes como agrecanos, glicoproteínas, etc. Las fuerzas que actúan sobre el disco intervertebral deforman, estiran o acortan las proteínas fibrilares y hacen que los agrecanos estén más o menos hidratados. Las proteínas deformadas de la matriz extracelular trasmiten la fuerza a la membrana bien directamente o por medio de proteínas de adhesión. En ambos casos la fuerza se transmite por el citoesqueleto hacia el núcleo, o se activan canales específicos sobre todo de Ca2+ y Na+. El resultado final es una modificación en la expresión génica de la célula. Así, la presión hidrostática modifica la carga del potencial de membrana de los condrocitos del DIV. La carga continua activa un canal Na+ selectivo que lleva a la despolarización, mientras que la carga cíclica produce hiperpolarización a través de la activación de un canal de Ca2+. Además de la presión hidrostática, los condrocitos del DIV están expuestos a otros factores físicos. El estiramiento o acortamiento de la membrana también tienen efectos sobre la permeabilidad de la membrana del condrocito, lo que conlleva variaciones en los niveles de Ca2+ intracelular.

Entre el medio interno y el externo de las células existen diferencias extremas de composición, por lo que las células del DIV han desarrollado sistemas de membrana capaces de reducir al mínimo los cambios en la composición intracelular antel as fluctuaciones del medio externo. Solo las moléculas pequeñas y liposolubles atraviesan libremente la membrana celular. En el resto de moléculas, la capacidad de atravesarla depende de la expresión de proteínas de membrana que actúan como canales para iones específicos y algunas moléculas. Entre las familias de canales iónicos hay 2 miembros que pueden ser considerados como mecanoproteínas: la familia transient receptor proteins (TRP) y la familia acid-sensing ion channels (ASIC).
En los condrocitos se han descrito también otros canales, pero al igual que para los TRP y los ASIC, su papel en la respuesta a la carga mecánica sigue sin resolverse. Es importante destacar que la expresión de algunas de estas mecanoproteínas está incrementada en los DIV degenerados.

Sin ir más lejos, “diversos estudios han demostrado que las células del disco degenerado así como las de hernias discales son biológicamente activas y producen de forma espontánea óxido nítrico, prostaglandina E2 (PGE2), interleucina-6 (IL-6), metalopro- teasas de la MEC además de citoquinas proinflamatorias, incluyendo la interleucina-1alfa (IL-1 alfa), interleucina-1beta, IL-6, factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-alfa) y factores estimulantes de colonias de granulocitos-macrófagos. Estas enzimas son sintetizadas por los propios condrocitos o por el tejido de granulación que rodea a la hernia discal. El componente inflamatorio del dolor radicular secundario a una hernia discal está inducido por las citoquinas con mayores propiedades neurotóxicas como IL-1 alfa, interferón gamma y TNF-alfa, siendo este último el responsable más específico de la neuropatía inflamatoria. La red de citoquinas sería el eslabón biológico entre la degeneración discal y el dolor”.Además de los factores de membrana, entre los mecanismos involucrados en la mecanotransducción se consideran el citoesqueleto y algunas integrinas que, a su vez, podrían actuar sobre los canales iónicos activados por estiramiento”. 

No obstante, para acercarse a una mayor comprensión de todo esto, hay que tener en cuenta que quizás no exista algo parecido a un “disco”, siendo este nombre un tanto desafortunado para la extraordinaria estructura que une las vértebras. Tal y como se recoge en el excelente libro de los fisioterapeutas e investigadores David Butler y Lorimer Moseley, “Explain the Pain”, y recomiendo encarecidamente su lectura a todo el mundo, sea profesional o no, “nuestra sugerencia es que se les debería llamar ‘Transductores de Fuerza Vivos y Adaptables’ (TFVAs), del inglés LAFTs (Living Adaptable Force Transducers).
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Emilio González Martínez, y col. Neurocirugía (Astur). 2017. Biología y mecanobiología del disco intervertebral. Artículo de revisión. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S113014731630080X?via%3Dihub

Ultraprocesados: mejor cuanto más lejos

El consumo rutinario de comestibles ultraprocesados, algo que el doctor en nutrición, Julio César Montero, define como “productos ultradictivos”, refiriéndose a bollería industrial, panes, bebidas de refresco (con o sin azucarar), zumos comerciales, magdalenas, galletas, carnes procesadas tipo embutidos, fiambres, salchichas, etc., derivados lácteos en forma de batidos, yogures de sabores y similares, cereales de desayuno y barritas comerciales, helados, pizzas, surimis en forma de gulas, palitos de cangrejo, etc., está evidenciado que son intrínsecamente perjudiciales para la salud humana, pero no solo están asociados a sobrepeso, obesidad y enfermedades relacionadas (1, 2, 3), sino que hay evidencia de que producen la hiperactivación de los circuitos del sistema de recompensa de la corteza somatosensorial, produciendo ciertos cambios en áreas del cerebro relacionadas con el aprendizaje y la adicción (4, 5, 6). Ciertos hallazgos (7, 8, 9, 10, 11, 12), sugieren que la amígdala puede responder a una categoría general de estímulos biológicamente relevantes, como los alimentos, mientras que los sistemas prefrontales ventromediales pueden activarse según el valor de recompensa percibido o la preponderancia motivacional de los estímulos alimentarios, mostrándose mucho más acusado en edades tempranas (13, 14), donde se ha comprobado una relación entre la ingesta de alimentos ultraprocesados y la adicción a la comida en niños con sobrepeso, y lo que ello conlleva a nivel nutricional (15, 16), desplazando a otros alimentos más saludables. Si bien, quizás no podríamos hablar de adicción en sensu stricto (17, 18, 19), necesitando aún mucha más investigación para evaluar la hipótesis de la adicción a la comida y su relación con los trastornos de la alimentación. Resulta crítico estudiar el efecto de los factores psicológicos, conductuales, cognitivos y fisiológicos en la construcción de la adicción a la comida, pero, en cualquier caso, ciertos alimentos (grasos, azucarados y salados) han demostrado tener un potencial adictivo (20, 21), lo que implica la posibilidad de prevenir y tratar la obesidad. Para ello existen herramientas, como la YFAS (Yale Food Addiction Scale) y la PEMS (Palatable Motives Eating Scale), que ofrecen una forma rigurosa de evaluar si un proceso adictivo contribuye a ciertos trastornos de la alimentación, como la obesidad y la alimentación compulsiva. La primera (22, 23) explora las consecuencias del consumo de alimentos altamente palatables, mientras que la segunda (24) explora los motivos de dicho consumo. La identificación de los alimentos que pueden estar asociados con el comportamiento adictivo es muy importante para tratar y prevenir correctamente la obesidad infantil, que sigue siendo uno de los mayores problemas de salud en el mundo. De hecho, en el magnífico trabajo de Martínez Steele E., Dariush Mozaffarian, Carlos Augusto Monteiro, y colaboradores, se definen los alimentos ultraprocesados (UPF, por sus siglas en inglés), “como formulaciones industriales que, además de la sal, el azúcar, los aceites y las grasas, incluyen sustancias no utilizadas en las preparaciones culinarias, en particular los aditivos utilizados para imitar las cualidades sensoriales de los alimentos mínimamente procesados y sus preparaciones culinarias”. Y estamos ante un problema muy grave, pues en algunos países suponen el 57.9% de la ingesta de energía (25). Así, el propio Carlos Monteiro, profesor de la Universidade de São Paulo (USP), y un referente investigador en epidemiología nutricional —estudio de la relación entre alimentación y salud—, explica (26) que “el factor más importante al considerar los alimentos, la nutrición y la salud pública, no son tanto los nutrientes ni los alimentos sino lo que se les hace a los alimentos y a los nutrientes que estos tienen originalmente antes de comprarlos y consumirlos. Es decir que la cuestión pasa por el procesamiento de los alimentos y por las consecuencias del mismo en los alimentos y en nosotros”. El propio Monteiro, en una entrevista (27) concedida, aclaraba que “uno de los problemas de los ultraprocesados es que al modificar la forma en que los elementos de los alimentos se organizan, cambian también sus efectos en el cuerpo humano. En las células de un tomate corriente hay dos componentes importantes: fibras y flavonoides. Los flavonoides están considerados agentes anticancerígenos, pero solo son absorvidos por el organismo cuando los consumismos asociados a las fibras. Algunos procesos industriales rompen esa conexión y, por lo tanto, eliminan sus beneficios. Puedes estar comiendo un tomate pero no disfrutar de los beneficios que pudiera tener para la salud. Esto no significa que todo procesamiento de alimentos sea nocivo, ni mucho menos. A lo largo de la historia, ciertas técnicas de procesamiento han demostrado ser positivas. Por ejemplo, la pasteurización de la leche, la salazón de las carnes para su conservación, etc. Pero esas prácticas se vuelven deletéreas cuando el procesamiento es tal —ultraprocesamiento—, que el producto final nada tiene que ver con el original y además se le ha añadido una serie de aditivos industriales sin ningún valor nutricional, cuyo único objetivo es aumentar la durabilidad o conservación, mejorar la apariencia y el gusto, y estimular a las personas a consumir más”. Volviendo citar al nutricionista Julio César Montero, “la distinción entre comestibles y alimentos trasunta en que no cualquier cosa que podamos tragar, aún con algún nutriente, es alimento”. Además, poco importa si ciertos productos son bajos en o no tienen calorías, por ejemplo bebidas de refresco “light” o “zero”, edulcorantes y aditivos artificiales varios, que si no aportan nada a la salud y se sospecha que pueden alterar ciertas funciones biológicas, por ejemplo, y sin ser moco de pavo, la microbiota intestinal (28, 29), y todo lo que ello implica en la salud, su ingesta debería ser inexistente, o en el peor de los casos, estar supeditada a contadas ocasiones, si las hubiera.

Por otro lado, y volviendo a lo apuntado sobre la adicción, entre mis apuntes tengo un documento (30) de la OMS (WHO, por sus siglas en inglés), escrito en el 2013 por Philip James, ex-director técnico de la misma organización donde, entre otras cosas, defiende que “se debería proteger a los más jóvenes. Los adolescentes son el principal objetivo de las compañías de tabaco, alcohol y comida rápida porque, como lo demuestran las últimas investigaciones, el cerebro humano solo puede tomar decisiones que controlan las respuestas emocionales primigenias a comienzos de los 20 años de edad”. En definitiva, los ultraprocesados son una amenaza para la salud pública a nivel mundial; se necesitan medidas que restrinjan su publicidad y marketing, así como políticas fiscales que les impidan ser tan baratos (31, 32). Y para que esas y otras iniciativas tengan éxito, es necesario saber qué alimentos contribuyen a la salud y el bienestar y cuáles no son saludables. Por ello surge el sistema NOVA (33) de clasificación de alimentos; diseñado por expertos de la Universidad de Sao Paulo (Brasil), que según la naturaleza, el alcance y el propósito del procesamiento de alimentos, los organiza en cuatro grupos, pero que ya no atienden a su clasificación nutricional (alimentos ricos en hidratos de carbono, proteínas, vitaminas, etc.) sino al grado en que han sido procesados y transformados. A saber:

• Grupo 1. Alimentos no procesados o mínimamente procesados. Por ejemplo, una manzana o un pescado. 
• Grupo 2. Ingredientes culinarios procesados, como aceites, grasas, sal, azúcar, especias, etc., que se suelen usar en combinación con los anteriores. 
• Grupo 3. Alimentos procesados, generalmente a partir de alimentos del grupo 1. Por ejemplo, una barra de pan, quesos curados, sardinas en aceite, guisantes enlatados, etc. 
• Grupo 4. Alimentos ultraprocesados; fabricados por procedimientos industriales complejos. En ellos se combinan componentes de todo tipo, con muchos aditivos, saborizantes, texturizantes, etc.

Desde hace algunos años que viene expandiéndose el concepto de “Real Food (comer comida real)”, una suerte de re-descubrimiento de la famosa “The Banting Diet”, del libro “The Letter on Corpulence Addressed to the Public”, publicado por primera vez en el año 1863, de William Banting (34). Esta amalgama de acciones pretende reducir la proporción en la dieta de los alimentos ultraprocesados ​​al aumentar el consumo de alimentos no procesados ​​o mínimamente procesados ​​y los platos y comidas recién preparados hechos de estos alimentos puede ser una forma efectiva de mejorar sustancialmente la calidad nutricional de las dietas, contribuyendo a la prevención de la obesidad y otras “enfermedades crónicas no transmisibles” relacionadas con la dieta (35). Claramente, el entorno (36, 37, 38, 39) es quien manda, resultando muy difícil escapar del contexto obesogénico (40, 41, 42, 43, 44) en el que nos encontramos, pero hay estrategias para ello (45). Así mismo, los programas de educación nutricional que vinculan investigación, teoría y práctica (46, 47, 48), tienen más probabilidades de ser efectivos para los cambios de hábitos (49).

Referencias bibliográficas:

(1) Martínez Steele E, et al. BMJ Open. 2016 Mar 9;6(3):e009892. Ultra-processed foods and added sugars in the US diet: evidence from a nationally representative cross-sectional study. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26962035

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(30) Philip James, 2013. Bull World Health Organ 2013;91:551–552. http://www.who.int/bulletin/volumes/91/8/13-030813.pdf

(31) Darmon N. Public Health Nutr. 2009. The good, the bad, and the ultra-processed. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/19732488/

(33) Lawrence M. Public Health Nutr. 2009. Food guides. A compromise solution. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/19570304/

(33) Monteiro CA, et al. Public Health Nutr. 2018 Jan;21(1):5-17. The UN Decade of Nutrition, the NOVA food classification and the trouble with ultra-processing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28322183

(34) Barry Groves, 2002. WILLIAM BANTING: The Father of the Low-Carbohydrate Diet. www.second-opinions.co.uk/banting.html

(35) Fernanda Rauber, et al. Nutrients. 2018. Ultra-Processed Food Consumption and Chronic Non-Communicable Diseases-Related Dietary Nutrient Profile in the UK (2008–2014). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5986467/

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(41) Philippe Vandenbroeck, Jo Goossens and Marshall Clemens, 2007. Foresight Tackling Obesities: Obesity System Influence Diagram. http://www.shiftn.com/obesity/Full-Map.html.

(42) Diane T. Finegood, et al. Obesity. 2012. Implications of the Foresight Obesity System Map for Solutions to Childhood Obesity. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1038/oby.2009.426

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(44) Emily J. McAllister, et al. Crit Rev Food Sci Nutr. 2010. Ten Putative Contributors to the Obesity Epidemic. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2932668/

(45) Canada’s Dietary Guidelines 2019. https://food-guide.canada.ca/en/

(46) Lam MCL and Adams J. Int J Behav Nutr Phys Act. 2017. Association between home food preparation skills and behaviour, and consumption of ultra-processed foods: Cross-sectional analysis of the UK National Diet and nutrition survey (2008-2009). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5442685/

(47) Maria Laura da Costa Louzada, et al. Rev. Saúde Pública, 2015. Impact of ultra-processed foods on micronutrient content in the Brazilian diet. http://dx.doi.org/10.1590/S0034-8910.2015049006211

(48) Jennifer Utter, et al. Journal of Nutrition Education and Behavior, 2018. Self-Perceived Cooking Skills in Emerging Adulthood Predict Better Dietary Behaviors and Intake 10 Years Later: A Longitudinal Study. https://www.jneb.org/article/S1499-4046(18)30086-1/fulltext

(49) Isobel R Contento. Asia Pac J Clin Nutr 2008. Nutrition education: linking research, theory, and practice. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18296331

Esguince e inestabilidad de tobillo: una actualización pertinente

Hace años, cuando una persona sufría un esguince de tobillo, al menos que diera con un fisioterapeuta, médico, o preparador físico meramente competente, el protocolo a proceder consistía en vendaje comprensivo o escayola en según qué casos, reposo absoluto, pierna elevada, bolsas de hielo para bajar la inflamación, muletas y, especialmente, analgésicos y antiinflamatorios. Bueno, hoy en día aún se siguen usando dichas estrategias, pero el conocimiento avanza y el disparo es mucho más preciso. Por ejemplo, y en primer lugar: entrenamiento cruzado. De inmediato, cuando corresponda, ejercicios unilaterales, donde se desafíe el equilibrio, la propiocepción, después de unos días de reposo en la fase aguda —pero no absoluto—, aplicando el protocolo POLICE, bajo prescripción médica, y otros tres días de movilidad sin carga y sin dolor, para evitar la rigidez, entre otros (Bleakley CM, et al. Br J Sports Med. 2011. “PRICE needs updating, should we call the POLICE?”. https://bjsm.bmj.com/content/bjsports/46/4/220.full.pdf)

Lo que sí, es que nadie en su sano juicio iría junto a un Entrenador Personal a “curarse” de un esguince —tampoco es que estuviera muy extendida la figura de este profesional—. Hoy en día, quien lo haga, deberá saber dos cosas: primera, que el entrenador personal lo derivará de inmediato, y sin hacer nada más, al médico y al fisioterapeuta, si la persona no lo ha hecho ya. Y segunda, que después del visto bueno de uno o de los dos profesionales anteriores, lo que le espera es trabajo de readaptación aplicando la literatura científica más rigurosa, el conocimiento adquirido, y la experiencia significativa tanto propia como con terceros. Estos serán algunas de las premisas que guiarán el criterio para una óptima y eficiente recuperación, “Criteria-Based Return to Sport Decision-Making Following Lateral Ankle Sprain Injury: a Systematic Review and Narrative Synthesis”, Bruno Tassignon, et al. Sports Med. 2019, https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs40279-019-01071-3

Después de un esguince, y en según que grado —esto lo valorará un especialista médico—, mucho más importante que el reposo absoluto que se recomendaba antaño, es proteger los tejidos dañados de la articulación de posibles recidivas, especialmente en su fase aguda, los primeros días, respetando la cronología del proceso inflamatorio y favoreciendo la cicatrización. Por supuesto, no se debería apoyar la articulación en exceso, por ello unas muletas son unas grandes aliadas.
En una segunda fase, digamos, es conveniente realizar un trabajo simultáneo con el fisioterapeuta, y ya desde un primer momento, la persona debería seguir con su programa habitual de entrenamiento, adaptando los ejercicios de piernas —dominantes de rodilla/cuádriceps y de cadera/isquiosurales, ejecutando movimientos de cadena cinética abierta tipo extensión de rodilla (leg extension), flexión de rodilla (leg curl), u otros similares —para aquellos que sienten odio por este tipo de máquinas, aquí habría una buena razón para incluirlas, por ejemplo para no cargar la articulación lesionada en exceso y para mantener el tono muscular de cuadriceps e isquiosurales—, sin mencionar las respuestas fisiológicas generadas con un buen entrenamiento cruzado, es decir: vete al gimnasio aunque lleves muletas!

En lo concerniente al trabajo de readaptación, resulta esencial, primeramente, y sirviendo como calentamiento específico, movilizar la articulación de manera adecuada, esto es, realizar movimientos, sin carga y sin dolor, de flexión/extensión, eversión/inversión, y circunducciones. En estos últimos movimientos, hay que tener cuidado de no excederse en el rango de movimiento o estaremos reproduciendo el mecanismo lesional de este caso. Con los días, iremos progresando a un trabajo isométrico, por ejemplo con gomas, e isotónico-concéntrico y excéntrico, integrándolos hacia movimientos auxotónicos completos: combinando ejercicios de cadena cinética abierta, como los antes descritos, y de cadena cinética cerrada (tipo prensa, hack, sentadilla, peso muerto, etc.) —el fortalecimiento muscular es muy importante—. Paralelamente, el trabajo propioceptivo, incluyendo diversas tareas, tanto bipodal como unilateral, con los ojos cerrados, sobre plataformas generadoras de inestabilidad, desequilibrios externos o inducidos por el propio entrenador, etc., serán la antesala, o el complemento, hacia caminatas sobre las puntas de los pies, de talones, y todas las variantes que se nos ocurran. Regresando poco a poco a la normalidad previa a la lesión, aumentando progresivamente la distancia de la marcha; incluyendo terreno inestable, caminar en grava, por cunetas o colchonetas inclinadas, en su defecto. Así, no menos importante es mantener una buena flexibilidad de los tejidos que conforman la articulación. Los estiramientos deberán buscar una progresión hacia rangos articulares mayores.
Mediante toda esta praxis, el objetivo final será devolver a la persona a una situación igual o mejor a la que estaba antes de lesionarse, tratando de disminuir el riesgo de sufrir un nuevo esguince u otra lesión de igual o mayor índole, “Injury risk is altered by previous injury: a systematic review of the literature and presentation of causative neuromuscular factors”, Jessica Fulton et al. Int J Sports Phys Ther. 2014. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4196323/

Para precisar aún más, son de destacar el estudio de Verhagen y Bay, ya del 2010, “Optimising ankle sprain prevention: a critical review and practical appraisal of the literature”, Br J Sports Med, https://bjsm.bmj.com/content/44/15/1082, pero que da herramientas precisas en cómo manejar la optimización para reducir los esguinces de tobillo y la inestabilidad asociada, apoyándose en la literatura científica hasta ese momento. Mucho más reciente es el documento de consenso presentado en el 2016 por el “Executive Committee of the International Ankle Consortium” (Phillip A. Gribble, et al. https://bjsm.bmj.com/content/50/24/1493), y publicado en la British Journal of Sports Medicine, declarando, paradójicamente, el poco consenso a la hora de prevenir nada. Se puede reducir el riesgo lesional y su prevalencia, pero el riesgo “0” no existe, con lo que no sé hasta qué punto habrá que seguir subiendo a la gente a un BOSU, “Response to Tendon Vibration Questions the Underlying Rationale of Proprioceptive Training”, Lubetzky et al., 2017, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28125270. Lo que sí, el objetivo principal será mejorar la función sensoriomotora, “un complejo sistema que incorpora todos los componentes aferentes, el proceso de integración y procesamiento central y las respuestas eferentes, con el objetivo de mantener la estabilidad funcional de la articulación durante los movimientos del cuerpo” (Azahara Fort Vanmeerhaeghe and Daniel Romero Rodriguez. Apunts. 2012. “The role of the sensory-motor system in joint stability during sports activities”. https://doi.org/10.1016/j.apunts.2012.09.002), y la artrocinemánica, pero no solo del tobillo, pues el organismo es una unidad que hay que tratar como tal. Todos los músculos, tendones, fascias, ligamentos y nervios trabajan en sinergia, formando parte de una cadena biomecánica y con respuestas fisiológicas al movimiento, tanto de manera local, como global.

Entrenamos para la vida!

Recuperación de Lesiones y Rendimiento Deportivo: acercando la Ciencia a la Práctica

Hay mucha información concerniente a los métodos de recuperación de las ciencias del deporte, y su aplicabilidad en disciplinas tanto individuales como de equipo. Pero el 50% del conocimiento científico se renueva cada 5 años, más o menos, y realmente son pocas las estrategias que han demostrado eficacia y, curiosamente, a día de hoy, se siguen usando las que han demostrado eficacia nula. Por ejemplo:

• El masaje no recupera mejor que el no masaje. Evidencia 1A 
• Los estiramientos no recuperan mejor que no estirar. Evidencia 1A 
• La ALM (Auto Liberación Miofascial), p. ej.: con foam roller, todavía no tienen evidencia suficiente que demuestre que ayude a recuperar mejor que sino se aplica. 
• La inmersión en agua fría o hielo no recupera mejor que la no inmersión en agua fría o hielo. 
• La electroestimulación no recupera mejor que la no aplicación de electroestimulación. 

Nota: De todos estos métodos, sí ha demostrado eficacia el agua, pero una inmersión de 10’ y a una temperatura de entre 10º y 15ºC (13,5ºC), y en posición bípeda.

Todo esto se explica en el magnífico proyecto de investigación del doctor Julio Calleja, y colaboradores, con un estudio digno de conocer y resaltar: “Happiness versus Wellness during the recovery process in high performance Sport, publicado este mismo año (2018) en la prestigiosa revista científica Frontiers in Physiology, https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fphys.2018.01598/full, algo de lo que, además, pude tomar buena nota en la 6ª Conferencia Internacional de la NSCA, del pasado mes, en Madrid. El preparador físico de la Federación Española de Baloncesto y de la Federación Vasca de Rugby, hacía referencia al también doctor, y responsable del departamento de preparación física del Paris Saint-Germain, y un prolífico investigador, Martin Buchheit, quien explicó que algunos de los métodos más utilizados en los deportes de élite con un alto nivel de evidencia (1a) no están relacionados con los atletas. Sin embargo, otros métodos, sin ninguna evidencia todavía, se utilizan generalmente entre ellos. Aunque estas estrategias utilizadas presentan un alto efecto placebo entre los atletas, la implementación es un tema controvertido en la competencia deportiva.

Así, un reciente trabajo de Jonathan M. Peake, publicado en Current Opinion in Physiology, https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2468867319300379, argumenta la importancia crítica que tiene la recuperación después del ejercicio, siendo un elemento esencia del ciclo de adaptación y rendimiento, tanto en los entrenamiento como en las competiciones. “El objetivo general de la recuperación posterior al ejercicio es restaurar la homeostasis en muchos de los sistemas fisiológicos del cuerpo. Después del ejercicio, los líquidos y la energía perdidos o consumidos durante el ejercicio deben ser reemplazados, la temperatura corporal y la función cardiovascular regular deben restaurarse y el tejido dañado debe repararse. Todos estos eventos deben ocurrir de manera oportuna antes de la próxima sesión de entrenamiento o evento competitivo”.
Del mismo modo, es importante saber analizar las estrategias más favorables y que hayan mostrado cierto nivel de evidencia a favor de los efectos que tiene una vuelta a la calma o “cool-down”, en los marcadores de recuperación psicofisiológica, el rendimiento deportivo y sus efectos a largo plazo; este trabajo de Bas Van Hooren y Jonathan M. Peake, editado en la Sports Medicine, da buena cuenta de ello, https://link.springer.com/article/10.1007/s40279-018-0916-2.

Aunque con ciertos matices de interés, donde se atenderá a los condicionantes de cada deportista de manera individual, no cabe duda de lo importante que es diferenciar entre intervenciones agudas y crónicas, y entre respuestas agudas y crónicas —adaptaciones—, pues el abuso de cualquier método reducirá sus posibles mecanismos, por ejemplo el agua fría o hielo, donde sí se ven efectos agudos, pero que van perdiendo estímulo conforme se usan de manera recurrente.
Julio Calleja le llama a todo ello “el arte de la recuperación en ciencias del deporte”, resaltando el concepto de “Arte”, y diferenciando entre Wellness (biología) y Happiness (sensación del deportista). En unos años tendrá preponderancia la primera sobre la segunda. El acceso a la información es para todos, y los técnicos tenemos la obligación de estar al corriente de la literatura científica y de su puesta en práctica; ya que, con educación e información los deportistas querrán y creerán, porque serán palpables los beneficios, aunque no sea posible matematizar el entrenamiento.
Así que se torna muy relevante buscar el equilibrio entre lo que uno piensa que necesita y lo que realmente necesita para mejorar su rendimiento —“el balance entre lo que quiero o no, y lo que no sirve o sí”—. Por ese motivo, el equilibrio entre "felicidad y bienestar" en el alto rendimiento deportivo se presenta como un desafío emocionante en los próximos años, donde el costo-beneficio debería ser el principal parámetro de medición, aunque hasta la fecha no hay evidencia científica al respecto.
Aunque uno de los elementos más importantes del rendimiento y el ejercicio es el reposo, resulta importante el efecto placebo como un fenómeno interesante a considerar, y un factor predictivo significativo del desempeño exitoso que confirma la afirmación de que “los jugadores se desempeñan mejor cuando están en un estado de ánimo positivo”. Probablemente, en las fases iniciales de la temporada, podríamos dar mayor importancia a la felicidad y, a medida que nos acercamos a las importantes competiciones, generamos una cultura de bienestar. Para ello, en mi opinión, veo imprescindible contar con el asesoramiento de los profesionales del entrenamiento, técnicos, entrenadores personales y dietistas/nutricionistas, que nos dedicamos horas y horas a formarnos y a tratar con cientos de deportistas diferentes. Eso te da un bagaje muy nutritivo, el cual no se consigue si solo te entrenas a ti mismo.


De la misma manera, se deben conocer los excelentes trabajos de Keith Baar, investigador y profesor de fisiología de la Universidad de California, p.ej.: “Minimizing Injury and Maximizing Return to Play: Lessons from Engineered Ligaments, editado en la Sports Med, en el 2017, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5371618/, con conclusiones y recomendaciones relevantes para maximizar el rendimiento, disminuir el riesgo de lesión de tendones y ligamentos, y/o acelerar el regreso al juego después de una lesión. Así mismo, el estudio de Benjamin T. Wall, James P. Morton and Luc J. C. Loon, “Strategies to maintain skeletal muscle mass in the injured athlete: Nutritional considerations and exercise mimetics”, Eur J Sport Sci (2015), https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/17461391.2014.936326, es una obra de obligada lectura si se quiere saber de qué va esto de la recuperación de lesiones; donde se muestran recomendaciones prácticas y consideraciones nutricionales para recuperarse de manera óptima de una lesión. Y en la misma línea, aún debiendo volver a reiterar que todo irá supeditado a la correcta individualización, el reciente trabajo de Katherin Johana Quintero, y colaboradores, “An overview of nutritional strategies for recovery process in sports-related muscle injuries”, publicado en la revista oficial de la SBAN (Sociedad Brasileña de Alimentación y Nutrición, Nutrire Journal, https://nutrirejournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s41110-018-0084-z, ofrece importantes recomendaciones con respecto a la ingesta energética, al reparto de nutrientes —con atención especial a la proteína, a ciertas vitaminas y minerales, con funciones antioxidantes, y a los ácidos grasos omega 3—, y a los probióticos, que si ya tienen una relevancia importante en el estado de salud de cualquier persona; en caso de lesión y en atletas, todo ello cobra niveles críticos de importancia, principalmente en la función inmunológica, entre otras. También, y más recientemente, en un trabajo de Stephan F.E. Praet, y col., publicado en la prestigiosa Nutrients (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6356409/#__ffn_sectitle), se realizó una intervención metódica, combinando la suplementación oral de péptidos específicos de colágeno junto con ejercicio físico durante seis meses, concluyendo que el protocolo utilizado puede servir como una suerte de coadyuvante de los “beneficios clínicos de un programa bien estructurado de fortalecimiento de la pantorrilla y acelerar el regreso a la carrera en pacientes con tendinopatía de Aquiles”; aunque este estudio presenta un poder estadístico limitado, por lo que, lógicamente, se necesitan más estudios para asegurar dichas observaciones.

Para cambiar de tercio, pero con una lógica interdependencia con lo descrito, el equipo de investigación de Tim Gabbett, así como muchos otros autores, están haciendo un trabajo de muchísima calidad sobre una temática tan apasionante, y a veces controvertida, como la recuperación y prevención de lesiones, y el rendimiento deportivo. Por ejemplo, tres de reciente publicación y editados en la prestigiosa British Journal Sports Medicine. El primero a destacar, “Debunking the myths about training load, injury and performance: empirical evidence, hot topics and recommendations for practitioners”, https://bjsm.bmj.com/content/early/2018/10/26/bjsports-2018-099784, donde se analizan en profundidad algunas de los mitos y controversias sobre la génesis de lesiones y el rendimiento deportivo, con recomendaciones prácticas que son bienvenidas a un mundo donde nos parecemos guiar más por las creencias que por la razón y estudio. Así, el segundo de los artículos que comparto, “Getting the most out of intensive longitudinal data: a methodological review of workload–injury studies”, https://bmjopen.bmj.com/content/8/10/e022626, nos presenta un modelo multifactorial que investiga la relación entre la carga de trabajo y las lesiones, donde la combinación entre factores internos y externos (p.ej.: carga de entrenamiento), más las respuestas internas (adaptación/no adaptación), son responsables de la predisposición a la lesión.

Es evidente que el mayor limitante del rendimiento físico es la lesión, pero debemos ser conscientes que las lesiones jamás podrán prevenirse —y que el riesgo “0” no existe—, pero sí disminuir el riesgo lesional. Un atleta o deportista se construye desde la infancia, y citando al fisiólogo Per-Olof Astrand, "si quieres ser un campeón olímpico, elige bien a tus padres”, pues la genética, o las cualidades biológicas inherentes, así como otros —digamos moderadores—: edad, lesiones y experiencia previas, composición corporal y cineantropometría, biomecánica y patrones de movimiento relacionados, factores psicosociales, y factores ambientales; pudiendo sintetizar todo esto en “el desarrollo de un deportista en las distintas etapas de la vida”, teniendo una importancia crítica para el rendimiento — presente y futuro—, y permitiendo —o no— soportar las cargas de entrenamiento y competiciones demandadas, marcando gran parte del éxito en un deporte determinado. El último de los trabajos presentados, nos habla, precisamente, de carga de entrenamiento (volumen, intensidad, frecuencia, etc.), de cualidades y capacidades físicas (fuerza, aptitud aeróbica, velocidad, resistencia, etc.): “In pursuit of the ‘Unbreakable’ Athlete: what is the role of moderating factors and circular causation?”, https://bjsm.bmj.com/content/early/2018/11/13/bjsports-2018-099995. Tim Gabbett lo resume a la perfección en una frase esclarecedora “No es la carga en sí lo que te puede lesionar, es la carga para la que el atleta no está preparado”. El objetivo de los profesionales deportivos es desarrollar atletas fuertes, capaces de soportar altas cargas de entrenamiento y competición. Para ello, comprender la relación entre carga de trabajo y capacidad es fundamental para lograr este objetivo. Como curiosidad, la actividad física con pesas durante la infancia y la pubertad temprana tiene un efecto positivo y posiblemente duradero sobre la fortaleza muscular y ósea. Ya no me voy a meter en términos de salud, porque sin salud no puede haber rendimiento!

Por supuesto, cada deporte y cada deportista tiene sus plazos biológicos, con lo que la personalización e individualización serán la clave para optimizar al máximo la recuperación y el rendimiento. Aquí, no me puedo olvidar de Iñigo Mujika, quien en su artículo de revisión, del 2017, “Quantification of Training and Competition Loads in Endurance Sports: Methods and Applications”, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/27918666/, resume los métodos más relevantes de cuantificación de la carga de trabajo externa e interna en deportes de resistencia. “La cuantificación del entrenamiento es básica para evaluar las respuestas de un atleta de resistencia a las cargas de entrenamiento, asegurar un equilibrio adecuado entre el estrés y la recuperación y determinar la relación entre el entrenamiento y el rendimiento. Aproximarse a conocer la carga de trabajo externa e interna es importante, ya que la carga de trabajo externa no mide el estrés biológico impuesto por las sesiones de ejercicio. Las evaluaciones simultáneas de los diversos métodos de cuantificación permiten a los investigadores y profesionales evaluar el equilibrio entre el estrés y la recuperación, ajustar los programas de entrenamiento individuales y determinar las relaciones entre la carga externa, la carga interna y el rendimiento de los atletas”. Además, en el mismo, se proporcionan ejemplos prácticos de su implementación para ajustar los programas de entrenamiento de los atletas. El mismo autor, junto con la prolíficas Louise M. Burke, Gloria Balagué, y colaboradores, desarrollaron el estudio “An Integrated, Multifactorial Approach to Periodization for Optimal Performance in Individual and Team Sports”, publicado en la IJSPP (International Journal of Sports Physiology and Performance), asegura que “la periodización integrada permite la inclusión coordinada de múltiples componentes del entrenamiento adaptados a cada fase del entrenamiento en el programa del deportista”, https://journals.humankinetics.com/doi/10.1123/ijspp.2018-0093.

Y si aún queremos profundizar más —obligatorio, de todas formas—, al tiempo que vemos en perspectiva la complejidad que supone el rendimiento deportivo —y la salud—, donde ejercicio y nutrición van de la mano, Asker E. Jeukendrup nos deleita con uno de los mejores artículos que he leído hasta la fecha, “Periodized Nutrition for Athletes” (Sports Med, 2017), https://link.springer.com/article/10.1007/s40279-017-0694-2. El autor explica, con todo detalle, en qué consiste el “Entrenamiento Nutricional”, y como “las adaptaciones de entrenamiento son el resultado de una interacción compleja entre la nutrición y el ejercicio. Por lo tanto, al manipular la ingesta nutricional, es posible promover adaptaciones de entrenamiento. Se han desarrollado varias estrategias para este efecto, algunas de las cuales tienen más evidencia que otras. Los métodos utilizados más comúnmente son entrenamiento con alta disponibilidad de carbohidratos (train high) y entrenamiento con baja disponibilidad de carbohidratos (train low); existiendo muchas variaciones de cada uno de estos métodos. Además, como el intestino es un órgano importante, también se han desarrollado métodos para mejorar la función intestinal (absorción más rápida y reducción de problemas gastrointestinales). También hay ciertas suplementos de interés, que sirven de ayuda ergogénica, pudiendo aumentar los efectos del entrenamiento, pero no hay métodos que aborden todas las necesidades a la vez. Todo esto que se conoce como “Nutrición Periodizada”, ha de estar integrada de manera óptima en el sistema de entrenamiento, escogiendo una estrategia u otra —o la combinación correspondiente—, dependiendo de los objetivos específicos, en tiempo y forma, de la persona o deportista”. Así mismo, se hace hincapié en la DOSIS, tanto de ejercicio (volumen, intensidad, frecuencia, tipo, etc.), como en la calidad de los alimentos ingeridos, la ingesta energética, el reparto de nutrientes, etc.

Con respecto a los mal llamados suplementos —y quizás mejor llamados complementos—, el COI (Comité Olímpico Internacional), publicó una declaración de su grupo de expertos sobre Suplementos Dietéticos en Atletas (Int J Sport Nutr Exerc Metab. 2018), https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5867441/pdf/bjsports-2018-099027.pdf, señalando como el uso de suplementos dietéticos está muy extendido entre los atletas de élite, así como entre la población general; pero su ingesta no debe compensar las malas elecciones de alimentos y una dieta inadecuada, excepto como una estrategia a corto plazo cuando se cuestiona la ingesta de nutrientes o no son posibles los cambios en la dieta. Para ello, se sugiere buscar asesoramiento profesional experto antes de tomar suplementos, y así poder tomar las mejores decisiones. Puesto que es imprescindible tener en cuenta su eficacia, su coste, el riesgo para la salud y el rendimiento, y la posibilidad de que los contaminantes no declarados presentes en algunos suplementos pueden causar un resultado analítico adverso.
Esta declaración del grupo de expertos, presenta las conclusiones de la reunión de consenso médico y científico del Comité Olímpico Internacional (COI) sobre suplementos, celebrada del 3 al 5 de mayo de 2017, en la sede del COI en Lausana, Suiza. En la misma se concluyó que:

• La dieta influye significativamente en el rendimiento deportivo, pero el uso de suplementos no compensa las malas elecciones de alimentos y una dieta inadecuada.
• La suplementación con nutrientes esenciales puede ser beneficiosa si se diagnostica médicamente una deficiencia específica de nutrientes y no se puede implementar fácilmente una solución basada en alimentos.
• Unos suplementos, de los muchos miles de diferentes productos en el mercado, pueden proporcionar un rendimiento o beneficios relacionados con la salud para algunos atletas en algunos tipos de deportes, cuando ya se han alcanzado entrenamiento óptimo, la nutrición y la recuperación.
• La garantía de calidad en la fabricación, el almacenamiento y la distribución de suplementos a veces no se aplica estrictamente, lo que da lugar a productos de baja calidad o contaminados.

Una evaluación nutricional completa es el primer paso para aconsejar a los atletas sobre las estrategias dietéticas o los usos médicos de los suplementos. La evaluación nutricional requiere la recopilación, verificación e interpretación sistemáticas de los datos necesarios para identificar los problemas relacionados con la nutrición, sus causas y su importancia. Una evaluación completa debe incluir la evaluación de la dieta, el análisis de la composición corporal, las pruebas bioquímicas, el examen clínico centrado en la nutrición y la historia de salud y rendimiento del paciente. La evaluación debe tener en cuenta el estado de maduración, el sexo, la etnia y la cultura. Deben reconocerse las limitaciones e incertidumbres en todos los métodos empleados, aunque existen métodos válidos y confiables disponibles para algunos nutrientes específicos. Solo después de que un atleta haya alcanzado un nivel apropiado de madurez y preparación para competir, y tenga un buen plan de entrenamiento, recuperación y nutrición en su lugar, se debe explorar el potencial de los suplementos de rendimiento para proporcionar ganancias marginales adicionales. Algunos suplementos específicos pueden ofrecer beneficios de rendimiento para algunos atletas, pero su uso requiere una evaluación cuidadosa. Los suplementos respaldados por una buena evidencia de eficacia, en al menos algunos modelos de ejercicio, incluyen carbohidratos, proteína, cafeína, creatina, agentes tampón y reguladores específicos, y nitrato.
Los beneficios pueden estar mediados por el tratamiento de los factores fisiológicos que limitan el rendimiento en un escenario deportivo específico y / o por los efectos en el sistema nervioso central. Debido a que las respuestas parecen variar entre individuos y dependen del modelo de ejercicio utilizado, los suplementos deben probarse minuciosamente durante el entrenamiento o la competencia simulada antes de su implementación en un entorno competitivo. De hecho, es posible que las respuestas nocivas superen cualquier efecto esperado para mejorar el rendimiento.

Y, como broche de oro, el FC Barcelona, por medio de su “Barça Innovation Hub”, acaba de publicar una excelente guía, cuyo título es una declaración de intenciones y un mensaje inequívoco de lo que se desarrolla —"Muscle Injury Guide (2018): Prevention and Return To Play from Muscle Injuries"—, https://www.researchgate.net/publication/325264956_Regenerative_and_biological_treatments_for_muscle_injury. Un descuento muy completo, encabezado por el traumatólogo y jefe de los servicios médicos del FC Barcelona, el doctor Ricard Pruna, y en co-autoría de grandes especialistas deportivos de la escuela noruega, entre otras colaboraciones internacionales. Independientemente del nivel o categorías con las que tengamos relación, aunque con importantes matices dependiendo del deporte en cuestión, todos los que nos dedicamos a la preparación física deberíamos conocer. El libro nos habla de:

• Los principios generales de la prevención de lesiones musculares. 
• De la naturaleza multifactorial, dinámica y compleja, de la lesión. 
• De la vuelta a los entrenamientos y partidos (RTP: Return To Play), después de la lesión, diferenciando, incluso, las demandas de cada posición en el campo, del estilo de juego y la personalidad del propio jugador, y de los objetivos a cumplir, y el criterio —individualizado— más apropiado para reducir todo lo que se pueda el riesgo de re-lesión. 
• También de las estrategias que pueden reducir su prevalencia y casuística: como el control de la carga, los métodos de recuperación y regeneración, los programas de fuerza bien diseñados, etc. Haciendo una diferenciación específica a las lesiones más comunes en el fútbol profesional. 
• Y, no menos importante, de la comunicación multidisciplinar —o mejor sería interdisciplinar—, entre todo el staff técnico y médico, para obtener una mejor eficiencia y retorno positivo de las decisiones tomadas. 

Quisiera resaltar el último capítulo, donde se desarrollan propuestas prácticas que, sin pretender ser dogmata fides, pueden servir de guía para acercarnos a una planificación más rigurosa del entrenamiento orientado al fútbol, y poder seguir mejorando en nuestro día a día.
Quizás sería muy fácil criticar o aducir otras propuestas sin conocer de primera mano el saber hacer de los profesionales que forman el staff técnico y el contexto individual, pero absurdo hacerlo por mi parte, pues aún tengo muchas más preguntas que respuestas. Lo único, resaltar la importancia del entrenamiento de fuerza, mucho más si cabe a esos niveles de exigencia, y con mucha más razón cuando media lesión de por medio. Así, cuando corresponda en las respectivas fases —y su solapamiento— tras producirse una lesión, y para su posterior prevención y/o reducción del riesgo de re-lesión, tanto igual o de otra índole, movimientos básicos —bilaterales y unilaterales— con dominancia de rodillas, de caderas, etc., que sin entrar en una descripción técnica, y sus respectivos significantes anglosajones, todos conocemos por Sentadilla, Peso Muerto, Zancadas, Prensa, Cargadas, Dos Tiempos, Gemelos, y demás Tracciones, Empujes, etc., sin olvidarnos del trabajo muscular analítico, cuando proceda, y de la parte central del cuerpo, o faja abdominal y lumbo-pélvica. Todo con sus respectivas variantes, y dentro de una adecuada programación, deberían servir de base desde donde construir el fitness, o condición física del deportista, paralelamente a las demandas y especificidad aplicada del deporte objetivo, donde tareas coordinativas, formas jugadas a máxima velocidad —con o sin balón, pero con preferencias por el esférico—, aceleraciones, cambios de dirección, multisaltos o movimientos de ciclo estiramiento-acortamiento (CEA), velocidad de reacción, y un largo etc., completan el acondicionamiento integral del deportista.
Así mismo, también comparto una guía del 2015 —“Muscle Injuries Clinical Guide 3.0”—, en colaboración con Aspetar Medical Staff http://femede.es/documentos/Muscle_injury%20clinical_guide_2015-FCB%20ASPETAR.pdf, y sucesora de la “Guía de Práctica Clínica de las lesiones musculares. Epidemiología, diagnóstico, tratamiento y prevención”, publicada en el 2009, http://www.apunts.org/en-pdf-X1886658109286614; para poder ver qué ha cambiado de unas a otras, y en este último caso, en tan solo tres años.

Todos soñamos con ver a los jugadores más por los gimnasios y menos por los quirófanos y las camillas: la lesión es el mayor limitante del rendimiento, y sin salud no puede haber rendimiento. Ratios de lesión bajos, garantizan que el jugador —el deportista— se mantenga jugando el mayor tiempo posible. Por todo esto, cada vez es más importante la figura del Entrenador Personal, indudablemente dentro de un organigrama interdisciplinar que cuente con psicólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, médicos, etc., con estrategias diferentes para cada jugador, como así se está haciendo en ciertos deportes de élite, donde hay profesionales dedicados en exclusiva a esta área, mejorando su potencial motor, su recuperación, y su rendimiento. Qué pasaría si esto se hiciese ya desde categorías inferiores —desde la base—, y en equipos y deportistas amateurs, aficionados o no profesionales?
Quedémonos con intervenciones simples pero que sí han demostrado eficacia; con la periodización óptima de la recuperación y regeneración, con la recuperación pasiva, activa, y por medio del entrenamiento, con la relación pausa:tiempo —la CARGA—, el sueño reparador, la nutrición, etc. Huelga estudiar los ritmos biológicos o circadianos. Muy importante mantener la mente abierta y una actitud crítica. Acercar la ciencia a la práctica es el único camino para obtener alto rendimiento a la par que se disminuye el riesgo lesional, aunque es un poco tautológico porque la primera sin la segunda deja de ser ciencia.

Sin salud no puede haber rendimiento!