La coordinación se cuece a fuego lento...

En ciertos ejercicios muy analíticos, y con más razón cuando cursa una patología artro-muscular, es crítico mantener un minucioso control de la técnica del movimiento.
Por ejemplo, en el ejercicio que combina la abducción y la rotación externa de cadera en una posición tendida en decúbito lateral —más comúnmente conocido como “Clamshell”, en inglés, o “la almeja”—, hay diferencias significativas entre hacerlo, hacerlo bien, y hacerlo muy bien o casi perfecto —aunque esto pudiera resultar redundante, pues hacerlo ya lo debería llevar implícito—. Y esto, insisto, es extrapolable a cualquier movimiento!
Son movimientos muy precisos donde se busca trabajar una musculatura en concreto, tratando de aislar lo máximo posible la fibras que estén orientadas en los pertinentes vectores de fuerza, aplicada en contracciones voluntarias, y con una ejecución lenta. No cabe duda, claro, que la deriva irá hacia movimientos globales y con una aceleración en la ejecución, especialmente cuando hablamos de deporte; pero en rehabilitación y readaptación, en las primeras fases, elogiemos a la lentitud.

Volviendo a “la almeja” (clam shell), el foco principal del movimiento se dirige hacia las fibras del glúteo medio, aunque otra musculatura pelvitrocantérea estará implicada. Pero no nos interesa, por ejemplo, activar en demasía las fibras del tensor de la fascia lata (TFL). Esto se recoge en tres buenos artículos que pude revisar en su momento para un trabajo realizado con cinco entrenados: uno con impingement de cadera, dos con trocanteritis, otro con caderas en resorte y coxartrosis asociada, y un último con rotura bilateral del labrum de la cadera; y que me sirvió para posteriores trabajos. El primero de ellos, “Which exercises target the gluteal muscles while minimizing activation of the tensor fascia lata? Electromyographic assessment using fine-wire electrodes”, de Selkowitz y colaboradores (J Orthop Sports Phys Ther. 2013), https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/23160432/, muestra preferencia por el ejercicio “clamshell”, por el puente lateral, por el puente unilateral y por el de cuadrupedia.
Enma Willcox y Adrian M. Burden, en un excelente trabajo publicado en el mismo año, y en la misma revista, https://www.jospt.org/doi/full/10.2519/jospt.2013.4004, demostraron, específicamente, que el ejercicio “clam” era eficaz para la activación del glúteo, siendo recomendado para fortalecer los abductores de cadera y rotadores externos.
De la misma manera, Boren K, y colaboradores, en el año 2011, publicaron los análisis electromiográficos del glúteo medio y glúteo mayor durante los ejercicios de rehabilitación, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3201064/. Y aunque es bien sabido que la EMG es solo una variable de la ecuación, y no la ecuación completa, donde intervienen muchos más factores, sí que nos da muchas pistas por donde van los tiros, pues “al conocer el% de MVIC (Maximum voluntary isometric contraction) de la musculatura glútea que se produce durante varios ejercicios, se puede inferir el potencial de fortalecimiento de dicho grupo muscular. Además, los ejercicios pueden ser ordenados por niveles para desafiar adecuadamente la musculatura glútea durante la rehabilitación”.

Ahora bien, una vez más, no todo vale! Tampoco nos interesan movimientos de inercia, por ejemplo los que se pudieran producir en la zona lumbo-pélvica, pues de ocurrir, se estará evidenciando una clara falta de fuerza, una mala disociación cadera/columna lumbar, o ambas. Con respecto a esto, se puede colocar la mano en esa zona, que además nos dará un excelente feedback para sentir la contracción. Otro aspecto a tener en cuenta es el trabajo divergente que hace la pierna que está en el suelo, pues la banda elástica que coloquemos tirará de ella, pero no dejaremos que se la lleve, así como el pie que pivota, donde no es lo mismo hacerlo con el talón, que separando los pies. Y tal como muy bien recoge el profesor y preparador físico, Ignacio González Zas, en uno de los blogs más completos que conozco sobre valoración artro-cinemática, http://temadeporte.blogspot.com/2015/04/el-tensor-de-la-fascia-lata-victima-o.html, si queremos contribuir a fortalecer la capacidad de rotación externa del glúteo medio para contrarrestar la capacidad de rotación interna del TFL, la flexión de cadera en los ejercicios de abducción más rotación externa no debe exceder los 45º, y a ser posible, manejarse entre los 20-30º de flexión. Así, volviendo al trabajo de Boren y col., se proponen tres variantes del ejercicio “clam” atendiendo a la flexión, extensión y rotaciones de cadera:

1. Clamshell tradicional con cadera a 45º de flexión (activación del Gmed: 47,23%). 
2. Clamshell invertido, en 45º de flexión de cadera con rotación interna en vez de externa (activación de Gmed: 62,45%). Recordemos que las fibras anteriores del Gmed son rotadoras internas y que las fibras posteriores a partir de aprox. 45º de flexión cambian su función de rotación externa a rotación interna. 
3. Clamshell invertido, en 45º de flexión con abducción isométrica neutra (0º) de cadera (activación del Gmed: 67,63%). La activación en la abducción se supone que incrementa la contribución muscular. 
4. Clamshell invertido en extensión completa de cadera, en abducción isométrica de cadera en extensión completa y rotando internamente (activación del Gmed: 76,88%). 

Con estas premisas, y en personas con glúteos debilitados, seguramente tratará de compensar el movimiento con inercias indeseadas, y aquí habrá que poner especial énfasis en hacerlo correctamente. Además, en personas con dolor lumbar, es importante mantener la posición pélvica neutra durante la realización de este ejercicio.

Pero hay otros muchos ejercicios para hacer, incluso mejores, exponencialmente mejores, pero como punto de partida hacia las progresiones pertinentes, es excelente, si se hace bien, repito. De igual forma tenemos el uso de las gomas elásticas en bipedestación, con los “monster walk” y “sumo walk” en posición de media sentadilla y con las bandas elásticas ubicadas en rodilla, tobillo y pies respectivamente; los mismos movimientos pero con rodillas extendidas, o la variante con resistencia en los pies y cruzando la banda elástica en forma de “X”. De todo esto, muestran evidencia Edward D.J. Cambridge, Natalie Sidorkewicz, Dianne M. Ikeda y el gran Stuart M. McGill, en el artículo “Progressive hip rehabilitation: the effects of resistance band placement on gluteal activation during two common exercises”, https://www.clinbiomech.com/article/S0268-0033(12)00046-0/fulltext.

No obstante, tal y como reflexiona el propio González Zas, “se podría discutir si funcionalmente es recomendable activar el glúteo medio en rotación interna si lo que buscamos es conseguir un buen patrón de apoyo monopodal, en donde su activación debe ser en rotación externa. Cada ejercicio con su objetivo claro: para un trabajo analítico estructural y dotar de condición a las fibras musculares, puede ser válido pero para introducir el músculo en un patrón motor correcto de activación, seguro que optaremos por ejercicios como el single leg squat, el peso muerto a una pierna, el puente de glúteos a una pierna, etc.” También un buen ejercicio de propiocepción que reta la estabilidad sería hacer lo propio con unos “slide” en el pie del miembro móvil.
Indudablemente, la correcta ejecución de las variables bilaterales, son la base para cualquier deporte y condición. Paralelamente, claro, habrá que evitar o limitar ciertas actividades que reproduzcan el mecanismo lesional, especialmente las referentes a un pobre acondicionamiento físico para deportes como Padel, Tenis, Fútbol, Saltos, entre otros.

El organismo es una unidad funcional que hay que tratar como tal. Y ampliando un poco más: se torna necesario ir estimulando los distintos grupos musculares, atendiendo a la tonificación y funcionalidad de la musculatura glútea y pelvitrocantérea, a los cuádriceps e isquiosurales, así como a toda la faja lumbo-abdomino-pélvica, erectores espinales, paravertebrales, musculatura dorsal y periescapular, sin olvidarnos de la musculatura pectoral, deltoidea y braquial, entre otros. Pues todos los músculos, fascias, ligamentos y nervios trabajan en sinergia, formando parte de una cadena biomecánica y con respuestas fisiológicas al movimiento.

Entrenamos para la vida!