Antes de nada tenemos que ponernos en situación, y para ello nada mejor que referirnos a la última actualización de una revisión Cochrane, publicada por primera vez en 2001 y actualizada por última vez en 2014, desarrollada por Chantale Dumoulin, Licia P Cacciari, y E Jean C Hay-Smith, cuyo título “Entraînement des muscles du plancher pelvien pour l'incontinence urinaire chez la femme”, guarda un contenido exquisito para los más exigentes sobre esta temática, https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005654.pub4/full/fr
Por un lado, se define la incontinencia por esfuerzo como una pérdida de orina que no se puede controlar fácilmente (o no se puede controlar) cuando se practica actividad física. Estas actividades pueden incluir tos, estornudos, actividades deportivas o cambios repentinos de posición. Por otro lado está la incontinencia de urgencia, definida como una urgencia repentina y urgente de orinar. A menudo, una persona no puede ir al baño a tiempo para orinar, lo que produce fugas. Una combinación de incontinencia de esfuerzo e incontinencia de emergencia se llama incontinencia mixta.
De los datos disponibles, podemos estar seguros de que el entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico (PFMT, por sus siglas en inglés) puede curar o mejorar los síntomas de la IUE y todos los demás tipos de IU, reduciendo la cantidad de episodios de fugas, mejorando su vida sexual, la satisfacción con el tratamiento, y los demás síntomas informados en los cuestionarios específicos de UI, mejorando con ello la calidad de vida; además con una relación costo-eficacia prometedora. Es decir, este tipo de ejercicio debe formar parte de la primera línea de programas de manejo conservador para mujeres con IU, aunque aún queda mucho camino por recorrer para mejorar los protocolos de actuación.
Ahora bien, escribo esto a colación de un estudio de seguimiento que estoy esperando como agua de mayo, “Involuntary Reflexive versus Standard Voluntary Pelvic Floor Muscle Training: RCT protocol testing a new therapy concept for Stress Urinary Incontinence”, de la mano de Helena Luginbuehl, Corinne Lehmann, Jean-Pierre Baeyens, Annette Kuhn, Irene Koenig, y Lorenz Radlinger, perteneciente al proyecto de investigación “Stress Urinary Incontinence Physiotherapy (SUIP) – A Randomized Controlled Trial with 6-Months Follow-up”. Este ensayo fue registrado y aprobado en el 2014, comenzando la investigación clínica en marzo del año siguiente (2015). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4647572/. Dicho trabajo se defendió hace bien poco, en el congreso mundial de fisioterapia (WCPT: World Confederation for Physical Therapy), en la sesión titulada “Women's & men’s pelvic health”, celebrado en Cape Town, South Africa, el año pasado (julio del 2017).
Más recientemente, en octubre de ese mismo año, se publicaba parte de esa investigación en la revista francesa “Kinésithérapie”, bajo el título “Entraînement réflexe volontaire et involontaire des muscles du plancher pelvien pour lutter contre l’incontinence urinaire liée à l’effort”, https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1779012317304692.
Se sabe que el entrenamiento muscular del suelo pélvico (PFMT) es eficaz y se recomienda como tratamiento de primera línea para mujeres con Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE). Sin embargo, en fisioterapia, el entrenamiento muscular habitual o estándar de dicho complejo se centraba en las contracciones voluntarias —los conocidos como “Ejercicios de Kegel”—, aunque las situaciones que provocan la IUE (por ejemplo, estornudos, tos, correr, etc.) requieren contracciones involuntarias y reflejas súbitas de la musculatura del periné.
Hasta bien hace poco, el objetivo de la investigación sobre la función muscular del suelo pélvico se ha centrado en la acción concéntrica e isométrica de la musculatura, consistente en elevar y comprimir, pero hasta la fecha no se había arrojado luz sobre el tipo de contracción excéntrico o excéntrico-concéntrico y la fuerza refleja o involuntaria relacionada. Sin embargo, dichos procedimientos de entrenamiento para las contracciones musculares reflejas involuntarias se implementan ampliamente en rehabilitación y deportes, pero todavía no en la rehabilitación de los músculos del suelo pélvico.
Por lo tanto, el objetivo de este grupo de investigación fue desarrollar un protocolo de entrenamiento que incluya fisioterapia estándar y, además, se centró en las contracciones musculares reflejas involuntarias del suelo pélvico, preparando un protocolo de estudio prospectivo controlado aleatorizado (ECA o RCT), triple ciego, que comparase este programa de ejercicio recientemente desarrollado (grupo experimental), con un programa estándar de fisioterapia (grupo de control), con respecto a su efecto sobre la IUE femenina; con un seguimiento de 6 meses que incluye 48 mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo por grupo.
La hipótesis de trabajo es que el grupo experimental enfocado en contracciones musculares reflejas involuntarias tendrá una mayor mejoría de la continencia medida por el ICIQ-UIsf (Cuestionario Internacional de Incontinencia Urinaria) y, con respecto a los resultados secundarios y terciarios, mayor Actividad Electromiográfica (EMG) de la Musculatura del Suelo Pélvico (PFM) durante actividades provocadoras de incontinencia (IUE o SUI, por sus siglas en inglés) como correr a diferentes velocidades, saltar en cuclillas, salto contra-movimiento (CMJ), salto en caída, etc.; mejores resultados de la prueba de almohadilla (pad-test), puntajes de mejor calidad de vida, y mayor fuerza muscular intravaginal (digitalmente probado) entre el comienzo y el final de la fase de intervención o procedimiento.
Aún resuena en mí todo lo visto en uno de los mejores cursos que hice sobre suelo pélvico y alteraciones asociadas, de la mano del doctor Antonio Meldaña Sánchez, presentado por Guillermo Peña García-Orea, y organizado por el IICEFS (Instituto Internacional de Ciencias del Ejercicio Físico y la Salud), donde hacía unas matizaciones muy inteligentes al respecto. “Quizás no todo el mundo deba hacer las actividades de impacto que se implantan en el estudio, pero SÍ muchas mujeres que necesitan un plus para maximizar los resultados en la mejora de la función del suelo pélvico”.
En los últimos tres años he tratado con casos de suelo pélvico, tengo datos que lo corroboran, pero no tantos como me gustaría; yo se lo achaco al desconocimiento que hay sobre el tema, a una mala información médico-sanitaria, y a la falta de rigurosidad en lo que se hace y dice por parte de bastantes profesionales sanitarios, pues también sabemos que las disfunciones del suelo pélvico representan un problema de salud de alto impacto en la calidad de vida de las mujeres.
El primer paso para comenzar un programa de recuperación del suelo pélvico será la Valoración Funcional del Suelo Pélvico. Una vez realizada, el programa debería incluir el control mediante Ecografía Funcional que proporcione imágenes en tiempo real. El ejercicio físico controlado y supervisado, el control de la alimentación y la fisioterapia son las armas más eficientes en la prevención y el tratamiento de las disfunciones del suelo pélvico, como demuestra la evidencia científica existente. Y la colaboración y coordinación entre profesionales de las ciencias de la actividad física y la salud son básicas para conseguir buenos resultados: médico/ginecólogo, matrona/enfermera, fisioterapeuta, preparador físico, nutricionista, psicólogo.
Indiscutiblemente, como así lo suscribe el propio Dr. Meldaña Sánchez, y volviéndome a reiterar en lo mismo, “el tratamiento supervisado necesita de la ecografía funcional (ver en directo qué esta ocurriendo) —ninguna mujer debe comenzar un tratamiento conservador de suelo pélvico sin haber realizado previamente una valoración funcional de fisioterapia que incluya control mediante ecografía funcional—. Y ninguna mujer deber realizar un tratamiento para mejorar su suelo pélvico sin supervisión que incluya control ecográfico (tanto en la prevención como en el tratamiento).
El tratamiento directo, activo, se puede combinar con la electroestimulación muscular. Está demostrado que la electroestimulaicón muscular no es un tratamiento suficiente para mejorar la fuerza y la resistencia del suelo pélvico, pero sí puede ser un complemento interesante a ejercicios activos de la propia paciente. Pero depende de cada mujer, pues hay en quien la respuesta es muy buena, y en quien la respuesta es muy mala o inexistente, por lo que, insistiendo una vez más en lo mismo, hay que hacer una valoración personalizada de cada caso para indicar o no un tratamiento de todo esto.
Empezar en la camilla —fase inicial— y terminar haciendo ciertos ejercidos de impacto —fase final y de continuación— siempre supervisados por el preparador físico o entrenador personal, es un trabajo laborioso, que lleva tiempo, pero que es posible y necesario”. Todo DEPENDE, de la paciente, de la paciencia y la perseverancia!
Como conclusión, pero no definitiva, decir que este estudio llena un vacío al introducir una nueva rutina de tratamiento para la incontinencia urinaria relacionada con el estrés que incluye el entrenamiento reflejo involuntario del músculo del piso pélvico, tal y como recoge la fisioterapeuta Ruth Sapsford en su magnífico trabajo, ya por el 2004, pero con una aplicación vigente que es digna de reconomiento. “Rehabilitation of Pelvic Floor Muscles Utilizing Trunk Stabilization”, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14723856). Y que, más adelante, si este nuevo protocolo de PFMT probara ser más efectivo que solamente el entrenamiento estándar, sería clínicamente y prácticamente relevante para implementarlo de inmediato en pro del beneficio para las pacientes con incontinencias. Además, el nuevo protocolo promete lograr una alta aceptación por parte de los pacientes, ya que ofrece una mayor idoneidad y practicabilidad para el uso diario, ya que cuenta con elementos de movimiento del cuerpo más dinámicos integrados que la fisioterapia SUI estándar. Por esto me resulta obligatorio conocer y saber implementar, cuando proceda, las distintas fases del proceso de recuperación, a saber:
Se sabe que el entrenamiento muscular del suelo pélvico (PFMT) es eficaz y se recomienda como tratamiento de primera línea para mujeres con Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE). Sin embargo, en fisioterapia, el entrenamiento muscular habitual o estándar de dicho complejo se centraba en las contracciones voluntarias —los conocidos como “Ejercicios de Kegel”—, aunque las situaciones que provocan la IUE (por ejemplo, estornudos, tos, correr, etc.) requieren contracciones involuntarias y reflejas súbitas de la musculatura del periné.
Hasta bien hace poco, el objetivo de la investigación sobre la función muscular del suelo pélvico se ha centrado en la acción concéntrica e isométrica de la musculatura, consistente en elevar y comprimir, pero hasta la fecha no se había arrojado luz sobre el tipo de contracción excéntrico o excéntrico-concéntrico y la fuerza refleja o involuntaria relacionada. Sin embargo, dichos procedimientos de entrenamiento para las contracciones musculares reflejas involuntarias se implementan ampliamente en rehabilitación y deportes, pero todavía no en la rehabilitación de los músculos del suelo pélvico.
Por lo tanto, el objetivo de este grupo de investigación fue desarrollar un protocolo de entrenamiento que incluya fisioterapia estándar y, además, se centró en las contracciones musculares reflejas involuntarias del suelo pélvico, preparando un protocolo de estudio prospectivo controlado aleatorizado (ECA o RCT), triple ciego, que comparase este programa de ejercicio recientemente desarrollado (grupo experimental), con un programa estándar de fisioterapia (grupo de control), con respecto a su efecto sobre la IUE femenina; con un seguimiento de 6 meses que incluye 48 mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo por grupo.
La hipótesis de trabajo es que el grupo experimental enfocado en contracciones musculares reflejas involuntarias tendrá una mayor mejoría de la continencia medida por el ICIQ-UIsf (Cuestionario Internacional de Incontinencia Urinaria) y, con respecto a los resultados secundarios y terciarios, mayor Actividad Electromiográfica (EMG) de la Musculatura del Suelo Pélvico (PFM) durante actividades provocadoras de incontinencia (IUE o SUI, por sus siglas en inglés) como correr a diferentes velocidades, saltar en cuclillas, salto contra-movimiento (CMJ), salto en caída, etc.; mejores resultados de la prueba de almohadilla (pad-test), puntajes de mejor calidad de vida, y mayor fuerza muscular intravaginal (digitalmente probado) entre el comienzo y el final de la fase de intervención o procedimiento.
Aún resuena en mí todo lo visto en uno de los mejores cursos que hice sobre suelo pélvico y alteraciones asociadas, de la mano del doctor Antonio Meldaña Sánchez, presentado por Guillermo Peña García-Orea, y organizado por el IICEFS (Instituto Internacional de Ciencias del Ejercicio Físico y la Salud), donde hacía unas matizaciones muy inteligentes al respecto. “Quizás no todo el mundo deba hacer las actividades de impacto que se implantan en el estudio, pero SÍ muchas mujeres que necesitan un plus para maximizar los resultados en la mejora de la función del suelo pélvico”.
En los últimos tres años he tratado con casos de suelo pélvico, tengo datos que lo corroboran, pero no tantos como me gustaría; yo se lo achaco al desconocimiento que hay sobre el tema, a una mala información médico-sanitaria, y a la falta de rigurosidad en lo que se hace y dice por parte de bastantes profesionales sanitarios, pues también sabemos que las disfunciones del suelo pélvico representan un problema de salud de alto impacto en la calidad de vida de las mujeres.
El primer paso para comenzar un programa de recuperación del suelo pélvico será la Valoración Funcional del Suelo Pélvico. Una vez realizada, el programa debería incluir el control mediante Ecografía Funcional que proporcione imágenes en tiempo real. El ejercicio físico controlado y supervisado, el control de la alimentación y la fisioterapia son las armas más eficientes en la prevención y el tratamiento de las disfunciones del suelo pélvico, como demuestra la evidencia científica existente. Y la colaboración y coordinación entre profesionales de las ciencias de la actividad física y la salud son básicas para conseguir buenos resultados: médico/ginecólogo, matrona/enfermera, fisioterapeuta, preparador físico, nutricionista, psicólogo.
Indiscutiblemente, como así lo suscribe el propio Dr. Meldaña Sánchez, y volviéndome a reiterar en lo mismo, “el tratamiento supervisado necesita de la ecografía funcional (ver en directo qué esta ocurriendo) —ninguna mujer debe comenzar un tratamiento conservador de suelo pélvico sin haber realizado previamente una valoración funcional de fisioterapia que incluya control mediante ecografía funcional—. Y ninguna mujer deber realizar un tratamiento para mejorar su suelo pélvico sin supervisión que incluya control ecográfico (tanto en la prevención como en el tratamiento).
El tratamiento directo, activo, se puede combinar con la electroestimulación muscular. Está demostrado que la electroestimulaicón muscular no es un tratamiento suficiente para mejorar la fuerza y la resistencia del suelo pélvico, pero sí puede ser un complemento interesante a ejercicios activos de la propia paciente. Pero depende de cada mujer, pues hay en quien la respuesta es muy buena, y en quien la respuesta es muy mala o inexistente, por lo que, insistiendo una vez más en lo mismo, hay que hacer una valoración personalizada de cada caso para indicar o no un tratamiento de todo esto.
Empezar en la camilla —fase inicial— y terminar haciendo ciertos ejercidos de impacto —fase final y de continuación— siempre supervisados por el preparador físico o entrenador personal, es un trabajo laborioso, que lleva tiempo, pero que es posible y necesario”. Todo DEPENDE, de la paciente, de la paciencia y la perseverancia!
Como conclusión, pero no definitiva, decir que este estudio llena un vacío al introducir una nueva rutina de tratamiento para la incontinencia urinaria relacionada con el estrés que incluye el entrenamiento reflejo involuntario del músculo del piso pélvico, tal y como recoge la fisioterapeuta Ruth Sapsford en su magnífico trabajo, ya por el 2004, pero con una aplicación vigente que es digna de reconomiento. “Rehabilitation of Pelvic Floor Muscles Utilizing Trunk Stabilization”, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14723856). Y que, más adelante, si este nuevo protocolo de PFMT probara ser más efectivo que solamente el entrenamiento estándar, sería clínicamente y prácticamente relevante para implementarlo de inmediato en pro del beneficio para las pacientes con incontinencias. Además, el nuevo protocolo promete lograr una alta aceptación por parte de los pacientes, ya que ofrece una mayor idoneidad y practicabilidad para el uso diario, ya que cuenta con elementos de movimiento del cuerpo más dinámicos integrados que la fisioterapia SUI estándar. Por esto me resulta obligatorio conocer y saber implementar, cuando proceda, las distintas fases del proceso de recuperación, a saber:
- Control Motor Abdomen y Diafragma Torácico: manejo de la Respiración.
- Control Relajación y Activación del Transverso Abdominal (TABD) y Elevador del Ano (EA): Reeducación con Ecografía (Propiocepción)
- Tonicidad refleja del Suelo Pélvico (TABD-OI-SP). Respuesta refleja vista mediante ecografía, la cual permite evaluar EMG y movimientos de las vísceras de la pelvis menor ante aumentos de presión abdominal. Básicamente a través de las sinergias musculares que hay entre el abdomen y el suelo pélvico, mediante el entrenamiento del SNC. Por ejemplo, en bipedestación y jugar con el sistema de equilibrio (p. ej.: estructuras inestables: plato, bosu, etc.). Pero no ocurre en todas las pacientes. Importante contraer de manera simultánea el suelo pélvico y el abdomen.
- Trabajo de Fuerza y Resistencia Abdomen-SP (grado de evidencia científica máximo).
- Maniobras ESPIRATORIAS (espiraciones forzadas —resistencia flujo espiratorio— para conseguir respuestas reflejas del suelo pélvico).
- Actividades de Impacto (saltar, correr, etc.). Reacciones del suelo pélvico antes de la realización del salto. Aquí, nuevamente, imprescindible control y seguimiento con ultrasonido. Determinar Quién? Cómo? Cuánto? De momento, y siempre, hay que tener precaución!
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