Esta progresión parece sensata, verdad? Pues va a ser que no, y hay muchos matices y muchos capítulos que tratar, y muchas fases que no nos debemos saltar, pero que se saltan, desgraciadamente.
Como primer apunte, cuando hay una lesión de este tipo, por ejemplo de Ligamento Cruzado Anterior (ACL, por sus siglas en inglés) sabemos que se producen cambios cinemáticos y cinéticos, incluida la deficiencia propioceptiva, que obedecen a una serie de desajustes cortico-motores que derivan en una inhibición de la función neuromuscular, y que si no se tratan convenientemente podrán establecerse durante años, incluso toda la vida. El cerebro es muy sensible a los inputs que le llega y se reajusta constantemente, produciendo respuestas (outputs) y adaptaciones biomecánicas, neurales y estructurales. Nada vuelve a ser igual después de una lesión…
Así lo han estudiado Ryan Zarzycki y colaboradores, en un reciente trabajo (1) donde argumentan que “las alteraciones neuromusculares, como la debilidad del cuádriceps y los déficits de activación, persisten después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (ACLR). Investigaciones recientes que demuestran cambios en la función de la corteza motora primaria después de la reconstrucción postulan que las alteraciones del cuádriceps pueden verse influenciadas por una excitabilidad corticoespinal reducida. Estos hallazgos indican que tanto la excitabilidad intracortical como la corticoespinal del vasto medial están alteradas bilateralmente en sujetos 2 semanas después de la ACLR. Dadas las deficiencias neuromusculares persistentes observadas después de la misma, las estrategias de rehabilitación dirigidas a las deficiencias intracorticales y corticoespinales pueden potencialmente mejorar los resultados clínicos.”
De igual forma, Grant Norte y col. (2), demuestran como “la fuerza del cuádriceps y la excitabilidad corticoespinal se ven afectadas en comparación con los valores en individuos de control sanos. Según lo estudiado, la contracción isométrica voluntaria máxima (MVIC), la relación de activación central (CAR) y el índice de fatiga (FI) de las extremidades involucradas fueron menores. Por otro lado, el umbral motor activo fue mayor. Así, las alteraciones neuromusculares se manifestaron temprano y persistieron más de 2 años después de la reconstrucción del ligamento. Mientras que el tiempo puede desempeñar un papel en la manifestación de adaptaciones neuromusculares específicas después de la ACLR, los resultados clínicos son multifactoriales y no es probable que estén influenciados solamente por el tiempo.
Al igual que lo contemplado en el trabajo de Zarzycki y col., parece haber orígenes periféricos y centrales en las estrategias adaptativas —y aparentemente inadaptadas— tras una intervención de este tipo, y se sugiere la “necesidad de abordar la función cortical de manera temprana después de la operación”.
Todo ello concuerda con un trabajo similar de Adam Lepley y sus colegas (3), donde se evaluaron “las diferencias en la excitabilidad corticoespinal del cuádriceps, la excitabilidad espinal-refleja, la fuerza y la activación voluntaria antes, 2 semanas después y 6 meses después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (ACLr). En esta investigación, también se midieron las contracciones isométricas voluntarias máximas (MVIC), la relación de activación central (CAR), los reflejos espinales, el umbral motor activo (AMT) y las amplitudes del potencial evocado motor (MEP) normalizado al 120% de la AMT en el músculo cuádriceps. Los pacientes con lesión del LCA demostraron reducciones bilaterales en la excitabilidad espinal-refleja en comparación con los controles antes de la cirugía y 2 semanas después de la cirugía. Los sujetos también mostraron una AMT más alta a los 6 meses después de la cirugía en ambas extremidades. No se detectaron diferencias MEP. La MVIC y CAR del cuádriceps fueron inferiores en ambas extremidades del grupo ACLr antes de la cirugía y 6 meses después de la cirugía en comparación con los controles. La excitabilidad disminuida de las vías espinal-refleja y corticoespinal está presente en diferentes momentos después de la lesión de LCA y ocurre en combinación con déficits clínicos en la fuerza y activación del cuádriceps”.
Una vez más, se consolida como las estrategias de rehabilitación temprana dirigidas a la excitabilidad espinal-refleja pueden ayudar a mejorar los resultados postoperatorios.
Es decir, cuanto antes se inicie el proceso de rehabilitación, menos se acusará y más pronto y con mejores garantías podremos retomar la práctica deportiva. No solo esto, antes de una intervención quirúrgica ya tendría que haber habido una fase de pre-operatorio. Sí, un entrenamiento de cara a la cirugía, pero, y sobre todo, con vistas a la fase post-operatoria, al proceso de readaptación propiamente dicho, y al regreso óptimo a las exigencias deportivas.
En segundo lugar, podríamos preguntarnos si realmente todos los que se hayan lesionado deberían someterse a una cirugía. Convendría hacer una valoración rigurosa para diferenciar los casos que se conocen como “copers” y los “non-copers” (4). “Los sujetos “coper” son aquellos que utilizan algunas estrategias complejas neuro-musculoesqueléticas para estabilizar dinámicamente su rodilla con rotura del LCA (Ligamento Cruzado Anterior) y pueden regresar a su deporte profesional a su nivel previo a la lesión. Sin embargo, el resto de los sujetos con deficiencia de LCA (no-coper) exhiben inestabilidad de rodilla y utilizan diferentes estrategias para poder tener actividades diarias normales. Estos sujetos definitivamente necesitan cirugía de reconstrucción de LCA para volver al deporte. Además, del soporte mecánico, el LCA contiene un montón de receptores propioceptivos para suministrar la propiocepción de la articulación de la rodilla. Por lo tanto, la rotura del LCA dará como resultado una reducción del sentido de posición de la rodilla y, por lo tanto, su inestabilidad”.
Indudablemente, si la persona lesionada cumple con una serie de requisitos y no va a volver a competir —por los motivos que sean—, pues quizás con llevar un entrenamiento muscular determinado, junto con actividades de resistencia aeróbica lineales —digamos cíclicos—, tipo correr, bicicleta, etc., no tendría porque operarse, o sí. Pero si se pretende volver a competir, a entrenar en las mismas condiciones anteriores a la lesión, realizando los mismos gestos inherentes al deporte en cuestión, ahí es un tema tan complicado que no cabe otra posibilidad que sopesar los pros y los contras, haciendo unas valoraciones aún más rigurosas si cabe con un equipo médico y rehabilitador, pero la intervención del ligamento, menisco, o el tejido que sea, casi será la opción más adecuada, y así evitar males mayores, también pensando a largo plazo.
Centrándome en esto último, y en todo lo expuesto y ampliado a grados de amplitud de movimiento (ADM) y movilidad articular, de desequilibrios musculares y eslabones débiles, relación agonistas/antagonistas, dolor, inflamación, rigidez y ratio stiffness/complianza, alteraciones propioceptivas; de momento de torque, husos neuromusculares, aparato tendinoso de Golgi, aferencias/eferencias, acetilcolina, bombas de calcio, nociceptores, transductores, compactación articular, aspectos estabilométricos, volitivos, nutricionales, y un largo etc., pretendo transmitir que cualquier tipo de recuperación, y más cuando se trata de lesiones graves y de largo plazo, es importante seguir una estructura o periodización de una carga determinada de ejercicios y su correcta ordenación. Y no solo eso, la supervisión directa de un entrenador que en el cara a cara sepa transmitir —feedback— y guiar el entrenamiento pensando en medio y largo plazo, pero con la ejecución y calidad técnica y la carga óptima variable y dinámica a lo largo de un proceso de readaptación o entrenamiento es crítico, y lo que demuestra mayores beneficios también a nivel psicológico y de ajustes cogitivo-perceptivos cerebrales, entre otros. Algo que puede sonar muy técnico —o a chino— pero es una realidad que no me invento yo. Pero claro, para ello lo más importante es la disposición y permeabilidad que tenga la persona a la que va dirigido. Así como la comunicación y coordinación entre todos los actores del proceso de recuperación de un deportista.
Esto no se trata de de ir al fisio y ya está, de hacer unos estiramientos y ya está, y de hacer unos ejercicios prescritos tal máquina expendedora de programas. No es algo que debiera hacerse de manera aislada; es muy importante la supervisión directa, por todos los beneficios que tienen si la persona es receptiva y el interlocutor sabe como guiar, claro. Y el trabajo multi, inter y transdisciplicar. Es decir, integrador.
Insisto, no me lo invento yo, con la ciencia, investigación y experiencia práctica encima de la mesa, no se puede seguir haciendo lo de siempre, eso sí que es una pérdida de tiempo y recursos. Hay que sacarse los mitos y creencias de la cabeza y hacer lo que hay que hacer y lo que está demostrando efectividad. Por mi parte, me tomo muy en serio mi trabajo y mi formación en aspectos relacionados con la aplicación del entrenamiento de fuerza en la readaptación de lesiones, y simplemente trato de seguir mejorando en mi profesión para ayudar y servir a quien confía en mi trabajo e invierte su dinero y su tiempo.
Y el entrenamiento de fuerza y el acondicionamiento físico son la base para cumplir con garantías, y de manera eficiente, cualquier disciplina deportiva.
Por último, me reitero en lo mismo del artículo anterior, si un atleta o deportista que se haya lesionado no debería tener prisa por volver a jugar hasta que mejore y optimice los desequilibrios entre miembros; corrija los déficits funcionales y se vuelva más eficiente a nivel neuromuscular; reduzca peso y grasa corporal, al tiempo que mejora índice músculo-graso; mejore capacidades condicionales y coordinativas, y aplique gestos específicos a máxima velocidad y con plenas garantías, como trabaje bajo niveles importantes de fatiga para comprobar y mejorar hacia las demandas fisiológicas y técnico-tácticas.
Como profesional, me veo en la obligación de darle una información rigurosa basada en los plazos biológicos —inalienables— de una recuperación, más los criterios funcionales y dinámicos que guiarán la vuelta a ese deporte, siempre en base a la lesión acaecida y a los condicionantes biopsicosociales inherentes a la persona. Todo el trabajo que se haga, y las valoraciones continuas, serán significativas de cara una estimación para reducir el riesgo de re-lesión o de otra diferente. Habrá que basarse en todo lo observado, anotado y analizado, en las revisiones científicas y biomédicas de plazos biológicos y criterios diagnósticos y de alta deportiva basados en objetivos estructurales (anatómicos-musculares) y funcionales (biomecánicos-neurales), y por las mediciones cineantropométricas de seguimiento. En este punto, por ejemplo, un exceso de masa corporal penaliza como factor de riesgo modificable, y habrá que buscar optimar los índices corporales para reducir ese riesgo.
No hay una bola mágica para ver el futuro, pero sí una predicción en base a todo lo mencionado. Y la comunicación entre todos es muy importante. No obstante, la decisión para volver a jugar será del médico, por un lado; del preparador físico, fisioterapeuta y entrenador, por otro lado, y, por supuesto, del propio jugador.
Hablo de un ideal, pero soy consciente de que lo ideal no siempre se puede corresponder con lo real. Resulta crítico saber diferenciar lo que uno quiere, de lo que uno necesita, de lo que uno podrá hacer, y de lo que realmente va a suceder, garantizando la búsqueda de las mejores opciones para sus pretensiones, pero siempre estando más cerca de lo que necesita —o de lo que el profesional considera que necesita, en base a un criterio riguroso— que de lo que la persona cree que necesita. Será un juego de negociación y consenso donde la parte psicológica y motivacional puede marcar la diferencia.
Para la tercera parte de este artículo —y puede que no haya tres sin cuatro—, trataré de argumentar las siguientes cuestiones:
- ¿Cuáles son las fases de una readaptación completa?, cómo se deben solapar?, cómo y por qué se realizan?, qué criterios hay que seguir para una reincorporación satisfactoria y con plenas garantías para volver a rendir en el deporte? Una vez que ya se está jugando, qué se debe hacer con respecto a la prevención de lesiones?
______
Referencias:
(1) Ryan Zarzycki, et al. J Orthop Res. 2018. Corticospinal and intracortical excitability differ between athletes early after ACLR and matched controls. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/jor.24062
(2) Grant E. Norte, et al. J Athl Train. 2018 May; 53(5): 475–485. Quadriceps Neuromuscular Function in Patients With Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With or Without Knee Osteoarthritis: A Cross-Sectional Study. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6107773/
(3) Adam S. Lepley, et al. Scand J Med Sci Sports. 2015 Dec;25(6):828-39. Quadriceps neural alterations in anterior cruciate ligament reconstructed patients: A 6-month longitudinal investigation. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25693627
(4) Narjes Soltani, et al. Asian J Sports Med. 2014 Jun; 5(2): 91–98. Studying the Balance of the Coper and Non-Coper ACL-Deficient Knee Subjects. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4374616/
No hay comentarios:
Publicar un comentario